Диагностика субретинального кровоизлияния

Кровоизлияние в сетчатку (ретинальное кровоизлияние)

Ретинальным кровоизлиянием называют патологическое состояние, при котором происходит излияние крови на сетчатку глаза. Причинами их, как правило, становятся травмы, окклюзии сосудов, гипертонические кризы, повышенная проницаемость сосудов и их ломкость.

Признаки ретинальных кровоизлияний

Кровоизлияния могут происходить в любые слои сетчатки. Локализацию патологии, как правило, можно определить по ряду внешних признаков. Так, излияние крови в слой нервных волокон, имеет вид штрихов, а в область диска зрительного нерва и макулы — радиальных полос. Кровь в средних слоях сетчатки проявляется мелкими четко ограниченными кружками ярко-багрового либо красного цвета. Преретинальное кровоизлияние, локализованное между задней гиалоидной мембраной стекловидного тела и слоем нервных волокон имеет вид лужи большого размера (до 4-5 диаметров ДЗН) с горизонтальным уровнем разделения плазмы и других элементов крови. Для субретинального кровоизлияния, локализованного между слоями нейроэпителия сетчатки и пигментного эпителия, характерен более темный цвет, чем у ретинального кровоизлияния и отсутствие четких контуров. Хориоидальное кровоизлияние проявляется темно красным и даже синеватым оттенком. Самая опасная патология – это ретрохориоидальное кровоизлияние, которое является по сути, артериальным кровотечением, иначе экспульсивной геморрагией.

Ретинальные кровоизлияния, обычно происходят на одном глазу, при этом, больной ощущает его по резкому снижению остроты зрения.

Диагностика

Для уточнения локализации кровоизлияния и выявления причин его вызвавших, необходимо проведение следующих видов офтальмологических исследований:

• Визометрии.
• Периметрии.
• Офтальмоскопии.
• Флуоресцентной ангиографии (по показаниям).

Кроме того, назначают общее обследование с проведением ЭКГ и измерением АД. Среди лабораторных исследование, обязательными являются: общие анализы крови и мочи, кровь на RW и сахар.

Видео нашего врача о заболевании

Лечение

Лечение ретинальных кровоизлияний проводится только в офтальмологическом стационаре, куда больные госпитализируются в обязательном порядке.

В качестве консервативной терапии, при лечении ретинальных кровоизлияний назначают кортикостероиды (субконъюнктивальные инъекции), ангиопротекторы, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, сосудорасширяющие и антигистаминные препараты. Проводят осмотерапию и лазеркоагуляцию (при больших объемах ).

Срок лечения, обычно составляет 14 дней, после чего, ожидается рассасывание кровоизлияния и улучшение зрения.

Профилактика

Ретинальные кровоизлияния могут рецидивировать. Для предупреждения подобных осложнений рекомендуется обязательная диспансеризация и ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев после выписки из стационара. Для диабетических больных, необходима терапия основного заболевания, коррекция пищевого рациона, а также условий труда и отдыха.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника консультирует детей от 4 лет. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Патология зрительного аппарата: субретинальное кровоизлияние

Субретинальное кровоизлияние является сложной патологией, которая протекает в сетчатке глаза. При этом происходит поражение средних или крупных сосудов. В данном случае кровь попадает на нервные волокна. Подобное заболевание может быть следствием стойкого повышения артериального давления, патологических процессов в сосудах и нарушения обмена веществ.

В зависимости от вида кровоизлияния существует дополнительная классификация. Ретинальное, например, представляет собой небольшие штрихи или полоски на сетчатке. А преретинальное кровоизлияние похоже на миниатюрную лужицу.

При этом субретинальное поражение является более темным, чем предыдущий вид и не имеет границ. Подобные виды кровотечений довольно часто поражают лишь один глаз. При этом проявляется характерная симптоматика в виде резкого снижения зрения.

Во время острого течения патологии рассмотреть глазное дно с помощью специальной аппаратуры становится невозможным, так как стекловидное тело мутнеет из-за присутствия в нем крови. Однако можно визуализировать небольшие очаги воспаления и отечности.

Диагностика субретинального кровоизлияния

Чтобы поставить точный диагноз, необходимы дополнительные методы исследования, которые играют решающую роль в определении вида патологии. Основные способы:

1. Периметрия — является методом определения поля зрения с помощью сферической поверхности.
2. Визометрия — способ определения остроты зрения. Используется для выявления причинного глаза.
3. Офтальмоскопия — исследование глазного дна с помощью специальной оптической аппаратуры.
4. ЭКГ — проводится для выявления сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
5. Флуоресцентная ангиография — основана на введении в сосуд специального красителя, который показывает детальную картину состояния.

Как уже упоминалось выше, субретинальный вид кровоизлияния может быть следствием гипертонической болезни, поэтому большое значение в постановке диагноза играет измерение давления.

Возникновение данной патологии может спровоцировать также травма глаза. Особенно это опасно при наличии ломких сосудов, которые при малейшем воздействии дают характерное кровотечение.

Лечение острой патологии проводится только в условиях стационара. Это важно учесть, так как можно потерять зрение в причинном глазе, которое будет очень сложно восстановить или практически невозможно.

Основные методы лечения

Консервативное лечение подобного вида кровоизлияний состоит в применении комплекса мер. В первую очередь прописывают глюкокортикостероидные средства, которые уменьшают выраженность отека и воспаления. Назначают также противовоспалительные медикаменты, снижающие остроту проявления симптоматики.

Диуретики применяют для выведения лишней жидкости, которая часто является провокатором повышения давления и возникновения отека. Важным в лечении считается прием ангиопротекторов, которые благотворно сказываются на состоянии сосудистой стенки.

Ко всему прочему, показана терапия препаратами, расширяющими сосуды. При этом устраняется сосудистый спазм и снижается давление. Если присутствует стойкая гипертония, то терапию дополняют препаратами, снижающими показатели артериального давления.

Вспомогательными средствами восстановления зрительного аппарата являются витамины, способные благотворно сказываться на состоянии глаз. Для этого можно применять специальные комплексы с антиоксидантами.

Но этого мало для успешного лечения. В дополнении следует пересмотреть свой рацион и включить в него продукты, которые будут оказывать положительное воздействие на сетчатку и другие структуры глаза. К ним относят:

• кисломолочные продукты;
• фрукты и ягоды: особенно чернику, черную смородину и цитрусовые;
• овощи: особенно шпинат и сельдерей;
• рыбу.

Курс лечения препаратами кальция дает хорошие результаты. Для этого следует употреблять дополнительно пищу, содержащую данный элемент. Кальция много в сыре, твороге, фасоли, креветках, орехах, финиках, молоке и яичной скорлупе.

Применение препаратов, содержащих данный элемент, позволяет быстро избавиться от неприятной симптоматики. Кальций способствует рассасыванию кровяных сгустков, укрепляет стенки сосудов, предотвращая рецидив.

Если патология запущена и обращение к врачу было не своевременным, то никакие консервативные методы не будут успешными. Проводят лазерную коагуляцию для устранения участков субретинального кровоизлияния.

После этого необходимо минимизировать зрительную нагрузку и отказаться от выполнения любого вида трудовой деятельности не менее, чем на две недели.

Профилактика

Применение специальной гимнастики для глаз показано на стадии выздоровления. При этом хороший эффект дает легкий массаж век. Однако не следует слишком надавливать на глазные яблоки, а медленно и мягко массировать их. Данная манипуляция противопоказана тем, кто перенес операцию на зрительном аппарате.

Дополнительно следует трижды в день выполнять специальный комплекс упражнений, заключающийся в следующем:

1. Сесть на стул, руки на бедрах, голова прямая. Необходимо вращать глазными яблоками по часовой стрелке 3 раза и столько же в обратную сторону. Упражнение рекомендуется выполнять не менее 2 раз в день.
2. Исходное положение то же. Глаза устремляются попеременно то вправо, то влево по четко очерченной траектории. Всего 20 раз.
3. Сидя неподвижно, следует смотреть вправо вверх, затем вниз и то же самое в противоположную сторону.

При выполнении всех упражнений голова должна быть неподвижной. Дополнительно для ускорения выздоровления можно применять продукты пчеловодства.

Очень полезна водная настойка прополиса, которая обладает прекрасным общеукрепляющим и рассасывающим действием. Для этого нужно употреблять ее утром натощак сразу же после пробуждения.

Отличным подспорьем в лечении является мед с пчелиным маточным молочком, содержащий все необходимые витамины и антиоксиданты, которые благотворно сказываются на зрительном аппарате. Если ежедневно употреблять такой продукт, то очень скоро можно заметить положительную динамику.

Для усиления эффекта от медикаментозной терапии хорошо применять отвар шиповника, который благотворно сказывается на всем организме и оказывает лечебное действие при повышенном давлении.

Когда присутствует стойкая гипертония, то к плодам шиповника следует добавлять боярышник. Данная терапия уместна на стадии выздоровления и никак не заменяет основных методов медикаментозного воздействия.

Диагностика субретинального кровоизлияния

При наличии необъяснимых ретинальных кровоизлияний у младенца или маленького ребенка офтальмолог, участвующий в его обследовании на предмет насильственной травмы, должен знать и о других причинах ретинальных кровоизлияний, имеющих сходные признаки с кровоизлияниями при насильственной травме головы. При подозрении на насильственные повреждения для защиты ребенка, с целью избежать ложных заключений, крайне важно, чтобы все другие возможные причины были учтены комиссией и исключены клинически и в результате дополнительного обследования.

Эти причины включают в себя состояния, которыми защита (обвиняемого) может впоследствии объяснять изменения сетчатки.

а) Клинические состояния и заболевания приводящие к кровоизлиянию в сечатку (ретинальному кровоизлиянию):

1. Кровоизлияния при родах. Ретинальные кровоизлияния наблюдаются в 30% нормальных вагинальных родов, 50% при применении вакуум -экстрактора и в 6% после кесарева сечения. Длительный второй период родов коррелирует с увеличением частоты ретинальных кровоизлияний. Они обычно расположены интраретинально в заднем полюсе и бывают односторонними или двусторонними, принимая вид языков пламени, точки или пятна.
Большинство из них полностью резорбируется в течение двух недель после рождения. Ретинальные кровоизлияния макулярной области могут сохраняться в течение 4-5 недель. Описан исключительный случай, когда интраретинальное кровоизлияние сохранялось в течение 58 дней.

2. Травма при несчастном случае. Травма при несчастном случае не сопровождается какими-либо специфическим типом ретинальных кровоизлияний. Кровоизлияния обычно односторонние, немногочисленные и ограничены областью заднего полюса. Ретинальные кровоизлияния наблюдались в 5% травм при несчастных случаях, преобладающим механизмом травмы было падение, в том числе с высоты менее четырех футов. Складки сетчатки и ретиношизис при травмах вследствие несчастных случаев встречаются редко: описано по одному случаю при размозжении тканей и при падении.

3. Метаболические расстройства:
а) Галактоземия.
б) Глутаровая ацидурия.
в) Метилмалоновая ацидурия.

4. Болезни костей:
a) Osteogenesis imperfecta.

5. Нарушения свертывания крови:
а) Лейкоз.
б) Анемия.
в) Тромбоцитопения.
г) Недостаточность протеина С.
д) Геморрагическая болезнь новорожденных.
е) Тромбоцитопатия при синдроме Hermansky-Pudlak.
ж) Низкие уровни фибриногена.

6. Сосудистая патология:
а) Внутричерепная аневризма при синдроме Terson.
б) Фибромышечная дисплазия.
в) Гипертензия.
г) Артериовенозные мальформации спинного мозга.

7. Инфекции/инфестации:
а) Менингит.
б) Малярия.

8. Отравление монооксидом углерода. В недавнем систематическом обзоре выделена группа из девяти состояний, имеющих общие с насильственной травмой признаки.

Ретинальные кровоизлияния.
Кровоизлияния с белой серединой у доношенного ребенка после вагинальных родов с применением вакуум-экстрактора.

б) Ранее существовавшие заболевания глаз. Ретинальные кровоизлияния выявлены при васкуляризации сетчатки при ретинопатии недоношенных, после сердечно-легочной реанимации и у недоношенных младенцев при скрининговых обследованиях с использованием контактной ретинальной камеры. Поэтому при обследовании младенца с ретинальными кровоизлияниями следует уделять должное внимание ранее существовавшим заболеваниям сетчатки.

в) Состояния, которые могут вводить врача в заблуждение. У детей, перенесших насильственную травму головы часто развиваются требующие проведения сердечно-легочной реанимации коллапс и апноэ (явно жизнеугрожающее состояние), энцефалопатия или судорожные припадки. К тому же у них могут развиваться острые нарушения свертываемости крови, разрешающиеся в течение нескольких дней. Эти состояния часто предлагаются в суде в качестве причины развития ретинальных кровоизлияний с целью поставить под сомнение диагноз насильственной травмы головы.
1. Явно жизнеугрожающее состояние.
2. Длительный кашель. В ходе исследований, посвященных явно жизнеугрожающим состояниям и длительному кашлю не сообщалось о ретинальных кровоизлияниях.
3. Судорожные припадки. Ретинальные кровоизлияния при припадках описываются редко. В одном исследовании зафиксировано два случая ретинальных кровоизлияний из 218, в одном — при тонико-клонических судорогах длившихся пять минут развились кровоизлияния вокруг диска зрительного нерва на одном глазу, в другом случае при гипонатриемии наблюдались множественные кровоизлияния в заднем полюсе обоих глаз.
4. Сердечно-легочная реанимация. В ходе качественно проведенного проспективного исследования 43 случаев описан месячный младенец с сопутствующими нарушениями коагуляции, перенесший 60-минутный открытый массаж сердца. Отмечены двусторонние мелкие множественные точечные кровоизлияния. Описаны еще три случая: у младенца в возрасте шести недель после 75 минут сердечно-легочной реанимации развились двусторонние ретинальные кровоизлияния; у двухлетнего ребенка после 40 минут сердечно-легочной реанимации наблюдалось обширное одностороннее кровоизлияние вблизи зрительного нерва; и у 18-месячного младенца с коагуло-патией и артериальной гипертензией развилось ретинальное кровоизлияние.
Следовательно, одна только длительная сердечно-легочная реанимация редко сопровождается ретинальными кровоизлияниям.
5. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО). Ретинальные кровоизлияния у младенцев, перенесших ЕСМО, встречаются редко, в одном исследовании сообщается, что их частота составляет 5%; однако многие из этих детей были недоношенными и нельзя исключать, что кровоизлияния развились в родах.
6. Коагулопатия при насильственной травме головы. Повреждение головы сопровождается острыми нарушениями коагуляции с увеличением протромбинового времени и снижением уровней тромбоцитов и фибриногена. Эти нарушения еще более выражены у детей с паренхиматозными повреждениями головного мозга, в 54% случаев у них отмечалось увеличение протромбинового времени. Среди детей, умерших вследствие паренхиматозного повреждения головного мозга при насильственной травме головы, увеличение протромбинового времени определяется у 94%.
Эти нарушения коагуляции, наблюдающиеся при насильственной травме головы, не связаны с ранее существовавшим геморрагическим диатезом. Эти нарушения носят временный характер и не объясняют развитие ретинальных кровоизлияний, наблюдающихся также у детей и при отсутствии нарушений коагуляции.

г) Механика ретинальных кровоизлияний. Теоретически вероятные механизмы:
• Витреоретинальные тракции
• Нарушение венозного оттока сетчатки
• Гипоксическая ишемия сетчатки

Хотя еще существуют разногласия относительно того, может ли только тряска превышать порог воздействия, необходимый для повреждения головы, или для этого требуется сочетание тряски и удара, ретинальные кровоизлияния наблюдаются и после ударов, и при повреждениях головы, вызванных другими воздействиями. В результате экспериментов над приматами установлено, что головной мозг в большей степени подвержен повреждениям при действии углового и ротационного, чем линейного ускорений. До недавнего времени повреждения сетчатки объяснялось теми же описанными выше механизмами, что и повреждения головного мозга. Проводимые в настоящее время исследования не дали убедительных доказательств механизмов развития ретинальных кровоизлияний при насильственной травме. При изучении животных моделей, экспериментальных и встречающихся в природе, не удалось воспроизвести изменения, наблюдающиеся у младенцев при насильственной травме головы. Компьютерное моделирование с применением метода анализа конечных элементов показывает, что при симуляции циклов тряски наибольшее воздействие оказывается на задние отделы сетчатки или витреоретинального интерфейса; это указывает на то, что причиной ретинальных кровоизлияний являются тракции сетчатки стекловидным телом. Кроме того, при клинических и патологоанатомических исследованиях, а также по данным оптической когерентной томографии выявлена фиксация стекловидного тела к полостям ретиношизиса и складкам сетчатки, что также указывает на витреоретинальные тракции как на причину ретинальных кровоизлияний. Патологоанатомические исследования также свидетельствуют, что изменения сетчатки при насильственных травмах головы могут объясняться ишемией сетчатки. Вероятно, все теоретически возможные механизмы участвуют в развития изменений сетчатки и не исключают друг друга.

д) Профилактика. В настоящее время разработаны программы, нацеленные на различных представителей общества, в том числе родителей и других опекунов (первичная профилактика); целевые программы, охватывающие группы повышенного риска насильственных повреждений, в том числе родителей или опекунов из беднейших социально-экономических групп, молодых родителей, лиц, ранее попадавших в поле зрения социальных служб (вторичная профилактика); и программы, направленные на правонарушителей, имеющие целью профилактику рецидивов (третичная профилактика). Это преимущественно образовательные программы; после их введения в практику было продемонстрировано снижение частоты фактов насилия в целевых популяциях.

Ретинальные кровоизлияния при состояниях, имеющих общие клинические признаки с насильственной травмой детей.

Кровоизлияние в сетчатку (ретинальное)

Возникновение данной патологии связано с поражением средних и крупных сосудов глаза, при котором происходит излияние крови в слой нервных волокон. Визуально это имеет вид мелких линий и штрихов. Иногда кровоизлияние бывает обусловлено гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ или заболеваниями крови. Но гораздо более часто подобная патология является осложнением болезни Васильева-Вейля. Кроме того, нередко кровоизлияние возникает вследствие травм глаза, а также окклюзии, ломкости и повышенной проницаемости кровеносных сосудов.

Цвет кровоизлияний обычно определяется расположением слоя крови и давностью поражения сосудов, в силу чего существует следующая их классификация:

• Преретинальное кровоизлияние имеет вид лужицы с горизонтальным направлением раздела плазмы и элементов крови.
• Субретинальное кровоизлияние по цвету темнее, чем ретинальное, и не имеет четкого контура.
• Хориоидальное кровоизлияние характеризуется багровым цветом с синеватым оттенком.
• Ретрохориоидальное кровоизлияние является, по сути, артериальным кровотечением, поэтому данная патология считается наиболее опасной.

Симптомы и признаки

Следует заметить, что ретинальные кровоизлияния чаще возникают только в одном глазу. Человек ощущает это по резкому ухудшению остроты зрения. Проведение офтальмоскопии позволяет офтальмологу выявить внутренние симптомы патологического процесса, которые могут проявляться в виде извитости или расширения вен, микроаневризм сосудов. Возможно наблюдение диффузной мути в стекловидном теле. Излившаяся кровь иногда не позволяет четко рассмотреть все детали глазного дна, на периферии которого можно видеть небольшие очаги воспаления и отечности.

ДиагностикаОфтальмологи используют следующие методы для точной диагностики ретинальных кровоизлияний:

• Периметрия,
• Офтальмоскопия,
• Визометрия,
• Флюоресцентная ангиография сетчатки,
• Компьютерная томография сетчатки,
• Измерение АД;
• ЭКГ.

Кроме того, пациенту назначается исследование мочи, крови на сахар и RW. В обязательном порядке проводится консультация терапевта.

Видео нашего врача о заболевании

Лечение кровоизлияния в сетчатку

Консервативная терапия ретинальных кровоизлияний включает в себя применение кортикостероидов, противовоспалительных препаратов, диуретиков, антигистаминных, ангиопротекторов и сосудорасширяющих препаратов. В качестве вспомогательного средства используются антиоксиданты в виде витаминов. В лечении ретинальных кровоизлияний отличным эффектом обладает кальциевая терапия, способствующая быстрому рассасыванию крови, исчезновению воспалительного процесса и отека тканей.

Эти лечебные мероприятия снижают риск возникновения повторных кровоизлияний и укрепляют глазные кровеносные сосуды. Как правило, курс лечения составляет две недели.

При значительной площади кровоизлияния и несвоевременном обращении за медицинской помощью скорее всего не удастся обойтись только консервативным лечением. В таких случаях применяется лазерная коагуляция. Главным критерием успешности проводимых лечебных мероприятий считается улучшение остроты зрения и рассасывание кровоизлияний.

Необходимо все же заметить, что при лечении данной офтальмологической патологии все же возможно возникновение рецидивов – повторных кровоизлияний. Во время лечения необходимо, чтобы питание было полноценным, обогащенным продуктами с содержанием витамина А. Пациент с таким заболеванием является нетрудоспособным на протяжении 3–4 недель. После успешно проведенного лечения рекомендуется во избежание возникновения рецидивов ограничить все физические нагрузки в течение трех месяцев, свести к минимуму любые нагрузки на глаза и тщательно соблюдать гигиену глаз. Кроме того, в реабилитационный период необходимо осуществлять регулярный контроль состояния у офтальмолога.