Классификация видов страбизма

Косоглазие

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Общие сведения

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным) и перемежающимся (альтернирующим) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом, гидроцефалией, врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм, дальнозоркость, близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты, лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва, отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы, параличи черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), инсульты, переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз, миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее, отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века, расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований, осмотром структур глаза, исследованием рефракции.

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм, экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография, электронейрография, вызванные потенциалы, ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор, Амблиопанорама, программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации, электроокулостимуляция, лазерстимуляция, магнитостимуляция, фотостимуляция, вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Читать еще: Круговые мышцы глаза

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях — инфекции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом, своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Какие разновидности косоглазия существуют

В этой статье

Для человека с косоглазием мир становится плоским. Двухмерность пространства объясняется патологическими изменениями при данном недуге: здоровый глаз корректно видит предметы, а косящий — совершенно иную картину. В результате мозг игнорирует некорректный визуальный сигнал проблемного глаза. В восприятии остается двухмерное изображение.

Косоглазие (страбизм) имеет разные проявления, поэтому и классификация его широка и разнообразна, поскольку зависит от вида, типа, стадии, а также клинического течения. Все разновидности данного недуга глобально подразделяются на две крупные группы: врожденное косоглазие и приобретенное.

Врожденное косоглазие

Врождённой специалисты традиционно называют патологию, которая проявляется у новорожденных в первые 2–6 месяцев после появления на свет. Ее причины: наследственность, перенесенные матерью в период беременности инфекционные заболевания, ее нездоровый образ жизни, повлекший воздействие на плод спиртных напитков, наркотических веществ или продуктов горения табака, врожденные отклонения в развитии нервной системы. Способствовать этому могут также преждевременные роды и рождение ребенка с малой массой тела. Такая форма достаточно редка и называется она «инфантильное косоглазие».
Болезнь у ребенка, проявившаяся в старшем возрасте или коснувшаяся непосредственно взрослого, уже классифицируется в качестве приобретенной.

Приобретенное косоглазие

Приобретенное косоглазие может быть следствием расстройства рефракции, в числе которых выделяются астигматизм и гиперметропия, или других болезней глаз. Его также провоцируют тяжелые инфекции, сильные и длительные стрессы, чрезмерные нагрузки на органы зрения. Исходя из опыта и наблюдений, чаще всего оно наблюдается в дошкольном возрасте.
Далее косоглазие принято подразделять на следующие виды.

Виды косоглазия по направлению

Явное косоглазие бывает горизонтальным, которое подразделяется на:

1. Сходящееся (эзотропия) — при нем косящий глаз стремится к переносице,
2. Расходящееся (экзотропия) — больной глаз смещается к височной части головы.

Вертикальным, сюда относится:

1. Гипертропия — фиксируется отклонение к верху,
2. Гипотропия — происходит отклонение косящего глазного яблока книзу глазницы.
3.Смешанное косоглазие.

Медицинская статистика приводит такие данные: в 70-80% случаев косоглазие является сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Вертикальные отклонения преимущественно встречаются при паралитической форме косоглазия.

Виды косоглазия по распространенности патологии

Альтернирующее — по очереди косит каждый глаз, в результате человек видит время от времени то одним глазом, то другим. При этом в основе развития патологического процесса лежит нарушение работы глазных мышц.

Альтернирующий тип заболевания имеет наилучший прогноз при лечении. Он отличается тем, что зрение остается 100%–ным, возможности по оценке объема, пространственной удаленности предметов не нарушены полностью и поддаются коррекции.

Монолатеральное — у человека постоянно косит один глаз. В этой ситуации есть опасность появления синдрома «ленивого» глаза», или амблиопии. Сигнал от поражённого глаза поступает в искаженном виде, вследствие чего блокируется мозгом. Человек теряет возможность бинокулярного видения предметов, с трудом ориентируется в пространстве, а способность работы самого глаза со временем снижается. Глаз может поразить слепота, и зрение не восстановится даже после специальной терапии. Опыт показывает, что амблиопия не поддается лечению у взрослого человека. Предпринимая меры, врачи могут только «зафиксировать» состояние зрения, остановить прогресс болезни на уровне, с которого начиналось лечение.

Виды косоглазия по характеру проявлений

1. Постоянное
2. Непостоянное.

Виды косоглазия по характеру клинической картины

1. Гетерофория — скрытое косоглазие. В целом не имеет явной симптоматики, и обычный зрительный процесс осуществляется без отклонений (в момент рассмотрения предмета в глазных яблоках наблюдается синхронность).
2. Компенсаторное — внутреннее косоглазие выявляется на приеме у врача.
3. Субкомпенсаторное — развивается в случае, когда ослаблен контроль за развитием органов зрения.
4. Декомпенсированное — не поддается контролю.

Виды косоглазия по причине возникновения

1. Аккомодационное (рефракционное) косоглазие — возникает под влиянием дальнозоркости и других подобных болезней.
2. Частично аккомодационное — в этом случае на проблемы с рефракцией накладывается плохая механика работы мышц,
3. Неаккомодационное — возникает вследствие мышечной патологии.
4. Несодружественное.
4. Паралитическое (монолатеральное) — речь идёт о параличе нескольких или всех мышц, ответственных за движение глаза.

Содружественное косоглазие — отличается тем, что мышцы глаз работают нормально. Объемное зрение нарушается по причине неправильной рефракции глаза (преломление лучей света), патологий зрительных оптических структур глазного яблока и входящих в нее аккомодационных связок либо мышц. Важно знать: рефракционные нарушения провоцируют отклонения глаз по горизонтали.
Движения глаз в различных направлениях доступны полностью человеку с содружественным косоглазием. Он не ощущает эффекта двоения изображения (диплопии).
Такая разновидность косоглазия, как аккомодационное содружественное, даёт о себе знать преимущественно в детском возрасте 2-3 года и обусловлено наличием средних или высоких степеней близорукости или иных офтальмологических болезней.
Признаки частично аккомодационного и неаккомодационного косоглазия зачастую наблюдают у детей до двух лет жизни. При данной форме не следует считать неправильную рефракцию единственной причиной косоглазия. И восстановление правильного расположения глазных яблок, как правило, осуществляется вместе с лечением хирургическими методами.

Несодружественное косоглазие связано с нарушением работы глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть при патологии нервных процессов, управляющих движением глазного яблока. В направлениях движения этих мышц глаз становится абсолютно невозможными. Отсюда ещё одно название — паралитическое косоглазие. К слову, именно при несодружественном страбизме встречаются отклонения вертикального характера.
Симптомы паралитического вида страбизма: двоение рассматриваемого изображения, невозможность совершения движения глазного яблока в одном направлении и, как следствие, поворот головы в эту сторону.

Разновидности паралитического косоглазия

Офтальмоплегия — косоглазие, вызванное поражением нервов, отвечающих за поворот глаза в 3-х направлениях. Часто приводит к полной неподвижности глазного яблока и опущению верхнего века.
Синдром верхушки орбиты — ограниченное движение глаза, сопровождающееся болевым ощущением и эффектом «выпученного» глаза со смещением его в сторону. Процесс затрагивает только один глаз
Синдром верхней глазничной щели — поражает также один глаз, сопровождается болью при движении, тогда как острота зрения остается нормальной. Чтобы выявить заболевание, требуется аппаратная диагностика (томография, УЗИ). Лечение зависит от причины поражения нервов.

Псевдопаралитический тип — ограниченная либо полная неподвижность глаза без выраженных признаков поражения нервов и диплопии.
Эндокринная офтальмопатия протекает на фоне болезней щитовидной железы, сопровождается отеком и фиброзом глазодвигательных мышц. Лечение требует наблюдения у эндокринолога. Нередко рекомендуется хирургическое вмешательство.
Хроническая прогрессирующая офтальмопатия — данная патология даёт о себе знать в школьном возрасте и связана с нарушениями мышечного развития. Страбизм, нарушение движения и быстрое утомление развиваются в обоих глазах. Характерный признак болезни — опущение верхних век. Лечение проводится невропатологом.
Миастения — сложное аутоиммунное заболевание, провоцирующее постепенное истощение глазных мышц, двоение изображения и значительное опускание век. Диагноз и лечение заболевания выполняется невропатологом.

Диагностика и лечение несодружественного косоглазия

Все действия при таком типе косоглазия выполняются с обязательным участием специалистов разного профиля: невропатолога, эндокринолога, хирурга. Оптимистичность прогноза зависит от того, насколько своевременно начинается лечение.
Первые терапевтические методики рекомендуются к применению с наиболее раннего возраста. Это поможет ребенку к началу обучения в школе получить реабилитацию зрительной функции и нормально включиться в общественную жизнь и обучение.

Главное — терапия должна быть качественной и комплексной.

Если к лечению сам пациент или его близкие отнесутся беспечно, не уделив достаточно времени и усилий, потеря зрения стойкого типа без возможности восстановления практически неотвратима. Такое может произойти и в случае, когда лечение было начато поздно или же изначально было подобрано неправильно.

Синдром «ленивого» глаза» у звезд

Небольшой дискомфорт от косящего глаза испытывала американская кинодива Мэрилин Монро. Долгое время ей отказывали в серьезных ролях.

Едва различимое косоглазие есть у мировой супермодели Кейт Мосс. Такая же проблема и у ее коллеги по модельному бизнесу Хайди Клум. Очевидно, что двоение изображения периодически испытывает легендарный гладиатор Рассел Кроу. Амблиопия оставила свой отпечаток на детстве звезды Голливуда Деми Мур. На ее подростковых фотографиях недуг отчётливо видим. Чтобы исправить ситуацию, звезда несколько раз обращалась за помощью к хирургам. Снимки актера из культовой ленты «Сумерки» Тэйлора Лотнера изучали профессиональные офтальмологи. Их вердикт: расходящееся альтернирующее косоглазие. Но эта особенность только дарит ему ещё больше любви поклонников.

Читать еще: Откуда берутся царапины

Косоглазие

Общие сведения

Классификация косоглазия

Причины косоглазия

Симптомы косоглазия

Диагностика косоглазия

Лечение косоглазия

Читать еще: Показания к энуклеации

Прогноз и профилактика косоглазия

Разновидности косоглазия

При установлении характера и причин болезни для офтальмологов имеет большое значение классификация и виды косоглазия. Без этого невозможно правильно определить болезнь и успешно её лечить. Диагноз косоглазие ставят врачи, если оба глаза пациента не могут зафиксировать взгляд на одной точке. Такое отклонение глаз от зрительной оси специалисты называют гетеротопией или страбизмом. Существует более 20 видов косоглазия, классификация которых постоянно уточняется с помощью новых методов исследования. К ним относятся: КТ, МРТ, УЗИ органов зрения, электромиография глазодвигательных мышц, офтальмодинамометрия и термометрия глаза. Нарушения зрения, обнаруженные новыми методами диагностики, многообразны по характеру и этиологии.

Гетеротопия и основные способы её классификации

Существует несколько способов классификации косоглазия, рассматривающих патологию с различных точек зрения.

По времени возникновения гетеротопия бывает врожденной и приобретенной:

Врожденным считается страбизм, который обнаруживается в течение первых месяцев жизни ребенка. Его причинами могут быть наследственный фактор, перенесенные в период беременности инфекционные заболевания мамы, воздействие на плод лекарственных препаратов, алкоголя, наркотиков, врожденные патологии нервной системы или глазных органов. Такая форма встречается редко и носит название инфантильное косоглазие.
Приобретенное косоглазие провоцируют расстройства рефракции (астигматизм, гиперметропия, миопия), тяжелые инфекции, сильные стрессы, чрезмерные зрительные нагрузки или глазные болезни. Чаще всего оно наблюдается в дошкольном возрасте.

По интенсивности проявления симптомов различают гетеротопию:

скрытую;
компенсированную – может быть обнаружена только с помощью инструментальной диагностики;
субкомпенсированную – проявляется при нервном расстройстве, болезни, когда контроль функции зрения ослабляется;
декомпенсированную – косоглазие не поддается спонтанной коррекции.

По участию глаз в отклонении от оси зрения гетеротопия бывает:

монолатеральной – косит один глаз;
альтернирующей – косят оба глаза по очереди, в этом случае не снижается зрение, однако развивается скрытое косоглазие.

По направлению отклонения от оси зрения различают:

Горизонтальное косоглазие – отклонение от оси зрения вправо/влево. Если глаза (или один глаз) сходятся к переносице, ставится диагноз: эзотропия, конвергирующий страбизм. Если глаз уходит в противоположном направлении, к вискам – такое расходящееся отклонение называется экзотропией, дивергирующим страбизмом.
Вертикальное косоглазие – когда глаз поднимается или опускается по отношению к оси зрения. Позиция глаза с повышением называется гипертропией , с понижением – гипотропией. Выделяют ещё торзионную гетеротропию, когда глаз отклоняется от оси зрения по диагонали: к виску или к переносице.

По этиологии заболевания гетеротопию делят на две большие группы:

Содружественное косоглазие, при котором мышцы глазных яблок работают нормально. Бинокулярное (объемное) зрение нарушается из-за неправильной рефракции, патологии оптических структур глаза, аккомодационных связок и мышц. Рефракционные нарушения провоцируют отклонения глаз по горизонтали.
Несодружественное косоглазие связано с нарушением работы мышц глазного яблока, отвечающих за движение глаз во всех направлениях. Причины – в патологии нервных процессов, управляющих движением глазного яблока. Вертикальные отклонения глаз встречаются, в основном, при несодружественном страбизме.

Клинически значимым является деление гетеротопии на содружественный и несодружественный вид, так как они имеют различное происхождение, лечатся по-разному.

Виды содружественного косоглазия

Содружественный тип гетеротопии обычно возникает при неправильной рефракции. Бинокулярное зрение не формируется, т. к. мозг игнорирует изображения косящего глаза, которое не дает сформировать единый образ предмета. Острота зрения в нем слабеет, развивается синдром ленивого глаза. Поэтому это нарушение зрения необходимо лечить как можно раньше.

Различают два вида содружественного косоглазия.

Аккомодационная гетеротопия связана с расстройством функции сжатия и расслабления хрусталика при зрении вблизи и при взгляде вдаль. Этой функцией управляют ресничные мышцы и аккомодационные связки.

Рефракционная гетеротопия развивается при сильной близорукости одного глаза (сходящаяся), при дальнозоркости (расходящаяся), при астигматизме. Расхождения преломляющей способности может достигать 4-10 D. Лечится коррекцией с помощью линз и аппаратной тренировкой.
Нерефракционная гетеротопия (чаще всего глаз косит к переносице) не сопровождается нарушением преломляющей функции органов зрения. Глаз при работе вблизи заметно косит в связи с напряжением аккомодации. При взгляде вдаль угол девиации уменьшается. Лечится такое нарушение ношением очков с выпуклыми линзами (до + 3,0 D), к 10 годам зрение может наладиться само собой.
Комбинированное аккомодационное косоглазие развивается при дальнозоркости. До 10 лет показано ношение бифокальный очков, если к этому времени угол девиации сохранится, проводится операция.
Декомпенсированное косоглазие развивается при гетеротопии в течение долгого времени, если лечения не было, или оно проводилось неправильно. Исправление угла отклонения в этом случае возможно только хирургическим вмешательством с последующей аппаратной терапией.

Неаккомодационное косоглазие имеет много видов различной этиологии, которые сводятся к трем формам:

Горизонтальный неаккомодационный страбизм чаще обусловлен нарушением равновесия между нервными импульсами к схождению и расхождению зрительных осей. Детская патология лечится с помощью упражнений, которые тренируют бинокулярное зрение. Сенсорная гетеротопия, острое и циклическое косоглазие (связанны с нервными потрясениями и стрессами) – также поддаются консервативной терапии. Остальные виды данной патологии нуждаются в оперативном вмешательстве.
Все виды вертикального страбизма: его основная форма, диссоциированное отклонение, расходящееся косоглазие, – лечатся только оперативным путем.
Смешанные формы неаккомодационного косоглазия включают отклонения глаз по вертикали (вверх/вниз) с горизонтальным компонентом, синдром Аветисова (когда один глаз уходит внутрь /вниз, а другой – наверх); «синдром тяжелого глаза» – отклонение глаза вниз к переносице. Все эти случаи требуют только хирургических операций по коррекции мышц .

Большинство видов неаккомодационного косоглазия лечится коррекцией глазных мышц путем хирургического вмешательства.

Виды несодружественного косоглазия

Несодружественный – паралитический тип гетеротопии принципиально отличается от ранее перечисленных патологий. Такой тип косоглазия возникает при параличе мышц, управляющих движением глазного яблока. В направлениях движения этих мышц глаз становится неподвижным. Основные причины – поражение глазодвигательных нервов. Симптомы паралитического косоглазия: диплопия (двоение изображения), отсутствие движения глазного яблока в одном направлении, характерный поворот головы в эту сторону.

Диагностика и лечение недружественного косоглазия проводится с обязательным привлечением невропатолога, эндокринолога, хирурга.

Различают несколько разновидностей заболевания:

Офтальмоплегия – страбизм, вызванный поражением нервов, руководящих поворотом глаза в трех направлениях. Иногда приводит к полной неподвижности глаза, опущению верхнего века.
Синдром верхушки орбиты – ограниченное движение глаза, которое сопровождается болевым синдромом и эффектом выпученного глаза со смещением его в сторону. Процесс развивается в одном глазу.
Синдром верхней глазничной щели – заболевание одного глаза, сопровождается болью при движении глазного яблока и ограничением его подвижности, острота зрения остается нормальной. Для определения заболевания нужна аппаратная диагностика (томография, УЗИ). Лечение зависит от причины поражения нервов.

Псевдопаралитический тип косоглазия – ограниченная или полная неподвижность глаза без признаков поражения нервов и без диплопии:

Большая часть таких патологий – врожденная, лечится оперативно.
Эндокринная офтальмомиопатия – осложнение болезней щитовидки, характеризуется отеком и фиброзом глазодвигательных мышц. Требует интенсивной терапии при участии эндокринолога, иногда операции.
Хроническая прогрессирующая офтальмопатия – патология проявляется в школьном возрасте, связана с нарушениями мышечного развития. Косоглазие, ограничение движения глазных яблок, быстрое утомление развиваются в обоих глазах. Болезнь сопровождается опусканием верхних век. Лечением занимается невропатолог.
Офтальмомиастения – сложное аутоиммунное заболевание с постепенным ослаблением глазных мышц, двоением изображения, развитием страбизма и значительным опусканием век (птозом). Диагноз и лечение заболевания входит в сферу компетенции невропатолога.

Успешная терапия косоглазия, классификация которого отражает сложную этиологию всех его видов, возможна только при двух условиях. Во-первых, это использование современных методов диагностики. Во вторых, участие в лечении врачей других специальностей, в первую очередь, невропатологов.