3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Отслойка сетчатки регматогенная

Отслоение сетчатки

Сетчатка глаза – тончайшая многослойная структура глаза, покрывающая 70% площади внутренней поверхности глазного яблока. Сетчатка глаза связана со зрительными анализаторами головного мозга в которые передает информацию и отвечает за преобразование световых импульсов в нервные.

Внутренней стороной сетчатка прилегает к стекловидному телу, а внешней – к хориоидее: сосудистой оболочке, из которой получает питательные вещества и кислород. Иногда, под воздействием тех или иных причин, часть сетчатки отходит от сосудистой оболочки. При этом клетки, лишенные питания и кислорода, быстро погибают. Без оперативного вмешательства процесс приводит к нарушениям вплоть до полной потери зрения. Это состояние называется отслойкой сетчатки.

Отслойка сетчатки тяжелый, требующий неотложной хирургической помощи патологический процесс, при котором сетчатый слой глазного яблока отделяется от сосудистого.

Сам термин впервые был предложен в начале VIII века, клиническое же подтверждение его было сделано только в 1851 году после изобретения офтальмоскопа. По данным исследований, частота встречаемости заболевания за последнее десятилетие значительно увеличилась: ранее отслоение грозило 1 человеку из 15 000, сейчас – 1 из 10 000. Часто отслоением сетчатки страдают пациенты с миопией, афакией, особенно если при операции одновременно с хрусталиком была удалена часть стекловидного тела. В последнем случае риск развития патологии возрастает до 10%.

Причины возникновения отслойки сетчатки глаза

Самой распространенной причиной, непосредственно приводящей к отслоению, считается разрыв сетчатки. Пока оболочка целостна и герметична, она остается неподвижной. Если же на ней появился разрыв, края его начинают все больше и больше отставать от хориоидеи. Чем обширней процесс, тем тяжелее последствия для больного, и тем сложнее врачу восстановить зрение пациента.

Среди основных причин заболевания называют:

    Врожденную или приобретенную близорукость (миопию): 40-50% от всех случаев.

При близорукости изменяется размер глаза: это приводит к натяжению тканей глаза и, как следствие, истончению сетчатки, ее хрупкости и уязвимости. Пораженная сетчатая оболочка легко лопается, что и приводит к отслоению.

  • Травмы органа зрения: 10-20% от всех случаев.
  • Хирургические вмешательства (например, при удалении катаракты, – 30-40% от всех случаев).
    Случается, что отслоение сетчатки повторяется на глазу, который уже был прооперирован по этому поводу.
  • Онкологические заболевания глаз.
  • Воспалительные заболевания сетчатки, дегенеративные процессы в ней.
  • Кровоизлияния, ретинопатии, дистрофии сетчатки значительно повышают риск отслоения.
  • Системные заболевания организма (эндокринологические, гематологические, кардиологические, сосудистые).
  • Риск заболевания увеличивается при интенсивных занятиях спортом (особенно, если он связан с ударами, прыжками), также беременности и родах – из-за сильного напряжения в потугах. Если на одном глазу уже был эпизод отслойки сетчатки, вероятность повторения на другом повышается на 15%. На возможность возникновения заболевания влияет также наследственность.

    Виды отслойки сетчатки

    В зависимости от причин, вызвавших отслойку, и характера поражений, выделяют регматогенный, тракционный и экссудативный (серозный) виды заболевания.

    Регматогенная отслойка сетчатки (РОС

    Первичное отслоение, связанно с разрывом(от греч. rhegma — разрыв) на оболочке сетчатки.

    Медицинская статистика указывает на то, что с РОС чаще сталкиваются мужчины, пик заболевания приходится на 65-69 лет.

    При РОС через образовавшиеся на сетчатке разрывы начинает проникать стекловидное тело, способствуя все более сильному отслоению. Состояние стекловидного тела с возрастом теряет однородность, разделяясь на две фракции: густую и жидкую, объясняет то, что пик заболеваемости приходится на пожилой возраст.

    Тракционная отслойка сетчатки (ТОС)

    Вследствие различных патологических процессов между сетчатой оболочкой и стекловидным телом могут образовываться сращения. Тяжи или образовавшиеся сосуды при изменении положения стекловидного тела буквально оттягивают, отрывают сетчатку от хориоидеи. Разрыва сетчатки при этом не происходит.

    Данный вид связан с такими заболеваниями как диабет, серповидноклеточная анемия, ретинопатия недоношенных и др.

    Экссудативная отслойка сетчатки (ЭОС)

    Экссудативное, или, как его еще называют, серозное отслоение сетчатки также развивается без разрывов. При ЭОС в нижних отделах субретинального пространства скапливается жидкость. С увеличением объема этой внутритканевой жидкости сетчатка начинает отставать от сосудистой оболочки.

    Причина скопления – нарушение проницаемости сосудов. На этот показатель влияют воспалительные, инфекционные заболевания, генетические особенности, онкология, осложнения хирургических вмешательств, системные заболевания, болезни почек.

    Прогноз при любом из видов отслоения сетчатки связан с:

    • тем, насколько остро начинается заболевание, и быстро увеличивается площадь поражения;
    • площадью и местом отслойки (если затронуты центральные области, восстановить зрение будет сложнее);
    • скоростью оказания медицинской помощи.

    Симптомы отслоения сетчатки

    Основные симптомы, указывающие на отслоение сетчатки:

    • появление пелены, мушек, плавающих точек перед глазами. Пелена не устраняется при использовании капель для глаз, «инородные предметы» невозможно извлечь;
    • ухудшение зрения, снижение резкости;
    • эффект «шторки»: внезапно пропадает боковое зрение, будто часть поля завешена серой занавеской. Характерно улучшение ситуации утром: пациенту кажется, что площадь, скрытая за «шторкой», стала меньше. К вечеру же зона обзора снова уменьшается;
    • вспышки в виде молний или искр;
    • искажение рассматриваемых предметов.

    Диагностика и лечение отслоенияотслоек сетчатки

    При появлении одного или нескольких симптомов, срочно обратитесь к специалисту: это позволит диагностировать отслоение сетчатки и начать лечение на ранней стадии.

    Для диагностики заболевания врач проверит:

    • остроту зрения;
    • поля зрения;
    • внутриглазное давление.

    Кроме того, будет произведен осмотр глазного дна и осмотр с помощью офтальмоскопа – щелевой лампы.

    Офтальмолог может также назначить дополнительные исследования: ультразвуковое, электрофизиологическое (кардиограмма глаза), рентген, томографию, МРТ.

    Заболевание невозможно скорректировать каплями, мазями или таблетками.

    Лечение отслоек сетчатки – хирургическое. При операции отслоившаяся часть возвращается на место, разрывы блокируются, при необходимости – удаляются тяжи, связывающие сетчатку со стекловидным телом. Возвращенная в прежнее положение сетчатка укрепляется пломбами или лазером. При благополучном исходе значительные улучшения наступят сразу, зрение будет восстанавливаться еще в течение 3 месяцев. Однако избавиться от некоторых последствий отслоения сетчатки – особенно его запущенных форм – может и не получиться: размытые пятна, нечеткость и нерезкость могут остаться навсегда.

    Профилактика отслоения сетчатки

    Для профилактики отслойки сетчатки можно использовать все те рекомендации, которые сопровождают здоровый образ жизни. Откажитесь от вредных привычек, употребляйте разнообразную, богатую витаминами пищу, соблюдайте правила гигиены глаз, защищайте их от внешних воздействий – ярких солнечных лучей, ударов, травм на производстве.

    Следите за общим состоянием организма: контролируйте давление и уровень сахара в крови. И, конечно же, не забывайте о регулярных – не реже 1 раза в год – визитах к офтальмологу.

    Отслоение сетчатки

    Отслойка сетчатки — это отделение слоя нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия слоем субретинальной жидкости. В норме сетчатка тесно прилегает к сосудистой оболочке, от которой она получает питание. Отслойка сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения и слепоте.

    Чаще всего она возникает при травмах и близорукости, а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т.д. По данным литературы, для возникновения отслойки сетчатки имеет значение не только наличие разрыва сетчатки, но и состояние витреоретинального интерфейса, развитие пролиферативной витреоретинопатии.

    Витреоретинальные взаимоотношения включают две противодействующие силы: с одной стороны состояние хороидальной помпы — факторов, обеспечивающих прилегание сетчатки (осмотическое давление хороидеи, гидростатическое давление в ретинальных сосудах, активный транспорт различных субстанций через пигментный эпителий), интерфоторецепторного матрикса (плотность контакта между оболочками колбочек и палочек с верхушкой пигментного эпителия), с другой стороны — изменения в стекловидном теле: разжижение стекловидного тела (синерезис), заднюю отслойку (ЗОСТ), витреальные тракции.

    Причины отслойки сетчатки

    Различаются три вида отслоек сетчатки:

    • Регматогенная (первичная) отслойка сетчатки — связана с наличием разрыва сетчатки
    • Травматическая отслойка сетчатки — связана с травмой глаза
    • Экссудативная(вторичная) отслойка сетчатки — следствие таких заболеваний глаза, как опухоли сетчатки и сосудистой оболочки глаза, различные воспалительные заболевания.
    Читать еще:  Описание частого явления кровоизлияние в глаз

    Рассмотрим причины развития отслойки сетчатки подробнее:

    1. Изменение стекловидного тела, приводящее к разрыву. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична (сохраняет свою целостность) и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает ее от сосудистой оболочки.
      Основная причина формирования разрыва сетчатки — натяжение стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. В некоторых случаях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, т.е. уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к ее разрыву.
    2. Дистрофия (истончение) сетчатки.
    3. Большие разрывы часто возникают при травмах глаза.
    4. Тракции (натяжение) со стороны видоизмененного стекловидного тела без формирования разрывов сетчатки (такое часто бывает при диабетической ретинопатии).
    5. Объемные образования под сетчаткой (опухоли, скопление жидкости и т.п.).

    Клиническая картина

    Субъективные симптомы:

    • появление «пелены» перед глазом. Пациенты безуспешно пытаются самостоятельно устранить ее, промывая глаза чаем или закапывая капли. В этом случае важно запомнить и сказать врачу, с какой стороны первоначально появилась «пелена», так как со временем она может увеличиться и занять все поле зрения;
    • плавающие черные «мушки», «точки» в области зрения
    • вспышки в виде искр и молний — также являются характерной чертой происходящего отслоения сетчатки;
    • снижение остроты зрения, искажение рассматриваемых букв, предметов, выпадение из поля зрения их отдельных участков указывает на то, что отслоение захватило центр сетчатки.
    • зрение после сна несколько улучшается. Это объясняется тем, что при горизонтальном положении тела сетчатка возвращается на свое место, а когда человек принимает вертикальное положение, она вновь отходит от сосудистой оболочки и дефекты зрения возобновляются.

    Отслойку сетчатки невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами. Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз — срочное проведение операции.

    При отслойке сетчатки погибают нервные клетки, палочки и колбочки, и чем дольше существует отслойка, тем больше погибает этих клеток и тем хуже восстановление зрения даже после успешной операции.

    Диагностика

    • визометрия (проверка остроты зрения), которая покажет состояние центральной области сетчатки;
    • компьтерная периметрия (исследование периферического и центрального поля зрения) для оценки состояния сетчатки на ее периферии;
    • тонометрия (измерение внутриглазного давления). При отслойке сетчатки оно может быть ниже нормы (норма — 16-25 мм ртутного столба);
    • специальное электрофизиологическое исследование позволит определить жизнеспособность нервных клеток сетчатки и зрительного нерва;
    • офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Это поможет точно определить места разрывов сетчатки и их количество, выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни;
    • исследование с помощью ультразвука даст представление о размерах отслоившейся сетчатки и состоянии стекловидного тела. Это исследование особенно важно при помутнениях роговицы, хрусталика или стекловидного тела, когда увидеть сетчатку невозможно.
    • лазерная томография для углубленного исследования сетчатки глаза и зрительного нерва на ретинотомографе.

    Лечение

    В период подготовки к операции, за несколько дней до нее, вам необходимо сделать обычные анализы крови и мочи, электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, провести осмотры у стоматолога, оториноларинголога и терапевта.

    Утром в день операции в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок. Вам могут также предложить легкое успокоительное, чтобы помочь расслабиться и не волноваться.

    В операционной с вами будут находиться хирург, его ассистент, операционная медсестра, анестезиолог и медсестра-анестезиолог. Операции по поводу отслойки сетчатки выполняют с общим и местным обезболиванием под операционным микроскопом.

    Для восстановления герметичности сечатки вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом (криопексия) или лазером) с последующим рубцевание в этом месте.

    Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.

    В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки хирург выберет один из определённых методов операции или их сочетания:

      Применяется бесшовная технология кругового, секторального и радиального эписклерального пломбирования при помощи аллотрансплантатов склеры и медицинского клея, также в качестве материала используется силикон.

    Локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично;

    При этом тонкая силиконовая полоска (пломба) прикрепляется склере посредством швов так, что склера под полоской вдавливается внутрь, при этом склера и сосудистая оболочка приближаются к сетчатке, ослабляется натяжение волокон стекловидного тела, блокируется разрыв сетчатки, в общем, создаются условия для ее прилегания. Силиконовая пломба после операции не видна и остается на своем месте навсегда.

    Круговое пломбирование применяют в более тяжелых случаях, когда сетчатка отслоилась полностью; Когда пломба круговая и полностью охватывает глаз, может происходить удлинение его передне-заднего размера, что приводит к небольшой близорукости.

    Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчаткиспециального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).

    Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склерыменее травматично, чем пломбирование, однако, показания для последней операции значительно шире.

      Витрэктомия — метод, при котором из глаза удаляют изменённое стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке;

      Зрение через силиконовое масло очень плохое, поэтому через некоторое время, если сетчатка прилегла, силиконовое масло замещают на солевой раствор.

    • Лазеркоагуляция для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.

    Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслойки сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены и т. д.

    В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.

    Осложнения после операции

    В раннем послеоперационном периоде

    • Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
    • Отслойка сосудистой оболочки;
    • Подъем внутриглазного давления;
    • Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
    • Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
    • При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции — развитие косоглазия;

    В позднем послеоперационном периоде

    • Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
    • Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки, приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
    • Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
    • Формирование катаракты;

    Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки

    • Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины:
      а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки, либо сформировались новые.
    • Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку, что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.

    Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.

    Профилактика

    В ряде случаев можно предупредить появление отслойки сетчатки. Если у человека близорукость или дистрофия сетчатки, нужно регулярно обследоваться у офтальмолога, а при необходимости своевременно провести лазерную коагуляцию сетчатки или, при непрозрачности оптических сред криопексию.

    При изменениях стекловидного тела может быть проведена операция по его замене.

    Для предотвращения травм глаза, что является частой причиной отслойки сетчатки, особенно у молодых мужчин, следует соблюдать меры элементарной предосторожности и правила техники безопасности как на производстве, так и в быту.

    Регматогенная отслойка сетчатки глаза — причины и лечение. Цена и отзывы после операции

    Отслойка сетчатой оболочки (ОС) была и остается одним из наиболее тяжелых офтальмологических состояний. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.

    Регматогенная отслойка сетчатки

    Основная причина возникновения регматогенной ОС — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.

    Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.

    Пролиферативная витреоретинопатия

    Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:

    • масштабную отслойку сетчатки (больше 2-х квадрантов)
    • размер разрыва, превышающий 3 диаметра диска зрительного нерва
    • гигантские разрывы сетчатки
    • давно существующую (старую) отслойку сетчатки
    • присоединившуюся отслойку хориоидеи

    Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.

    Немного истории

    Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.

    В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.

    В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.

    Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.

    Технический прогресс в интравитреальной хирургии

    Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.

    Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.

    Методы лечения

    При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.

    Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).

    Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.

    При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.

    Осложнения

    Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.

    Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.

    По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.

    После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.

    Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.

    Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.

    Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.

    Регматогенная отслойка сетчатки глаза — лечение, стоимость операции

    В офтальмологии регматогенной отслойкой сетчатки (РОС) называют тяжелое заболевание глаз, связанное со скоплением жидкости субретинально в нейросенсорных слоях и подлежащем пигментном эпителии, куда она проникает через разрыв сетчатки. Состояние считается неотложным и требует срочного хирургического лечения, без которого пациенту грозит полная необратимая слепота.

    Распространенность РОС составляет 8 – 24 случаев на 100 тыс. человек в год. Заболевание одинаково часто встречается у женщин и мужчин, близорукие люди имеют больший риск ее развития.

    Причины возникновения

    Появление РОС обусловлено возникновением в сенсорной сетчатке отверстия, через которое жидкость из стекловидного тела проникает вниз и отслаивает ее от пигментного эпителия.

    Факторами, способствующими возникновения разрывов (отверстий), являются периферические витреохориоретинальные дистрофии, наиболее опасными среди них считаются: решетчатая дистрофия, ретиношизис, изолированные разрывы сетчатки.

    Механизмом возникновения РОС становится разрыв сетчатки или отрыв ее от зубчатой линии. Через образовавшееся отверстие жидкость и поступает в субретинальное пространство из разжиженного стекловидного тела.

    Классификация регматогенной отслойки сетчатки

    Патологию принято подразделять по распространенности, высоте, вовлеченности макулярной зоны и давности заболевания.

    • По распространенности РОС бывает: локальной, распространенной, субтотальной и тотальной.
    • По высоте — плоской, высокой и пузыревидной.
    • По вовлеченности макулярной зоны: с ее захватом и без захвата.
    • По давности: свежей, несвежей и старой.

    Из-за того, что регматогенная отслойка сетчатки всегда связана с пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), в 1983 году была предложена классификация ПВР:

    • Минимальная – начальная стадия с наличием пигментных клеток и нежных плавающих помутнений в стекловидном теле.
    • Умеренная стадия с заворачиванием ткани сетчатки по краю разрыва и сокращением в стекловидном теле мембран.
    • Выраженная стадия с наличием на сетчатке фиксированных складок в 1-2 квадрантах.
    • Массивная стадия с фиксированными в 4 квадрантах сетчатки выраженных складок и формированием ее воронкообразной отслойки.

    Сегодня специалисты также используют классификацию ПВР, предложенную в 1991 году, с выделением передней и задней пролиферативной витреоретинопатии в зависимости от локализации ее по отношению к витреальному базису.

    Симптомы и проявления РОС

    Предвестниками развития РОС может стать возникновение в глазах «вспышек» или фотопсий, которые характерны для задней отслойки стекловидного тела. Если разрыв сетчатки проходит по сосуду, нередко возникает гемофтальм – кровоизлияние в полость глаза различной интенсивности (как частичное, так и тотальное). Если отслойка сетчатки имеет локальный характер и находится в нижней половине глазного дна, патология может вообще не иметь симптомов. Жалобы появляются тогда, когда отслойка распространяется на большей площади. При этом пациенты отмечают выпадение полей зрения, которое сопровождается последующим резким его ухудшением.

    Регматагенная отслойка протекает со снижением ВГД, которое в среднем уменьшается на 5 мм рт. ст., (иногда до 6-7 мм рт. ст.). Проводимая офтальмоскопия выявляет выпуклую поверхность зоны отслойки сетчатки, отсутствие четких границ, невозможность дифференцирования сосудистого рисунка. В случае свежей отслойки, при движении глаза сетчатка подвижна, «старые» ригидные отслойки определяются с неизмененной конфигурацией сетчатки.

    Разрывы сетчатки при офтальмоскопии выглядят различной формы ярко-красными дефектами разных размеров (одиночные и множественные). Если они локализованы на глазном дне в верхней его половине, то отслойка быстро распространяется книзу, вовлекая в процесс макулярную область. В случае нижних разрывов, процесс отслойки сетчатки прогрессирует по площади медленно, зачастую отграничиваясь отложением пигмента, выстраивая линию самоотграничения. Длительно существующие отслойки могут сопровождаться вторичными дистрофическими изменениями — пигментными и атрофическими очагами небольшого размера, интраретинальными фиброзными изменениям.

    Диагностика

    Для диагностики регматогенной отслойки сетчатки врач-офтальмолог собирает анамнез заболевания (со слов пациента) с субъективными жалобами и описанием проблемы. Затем проводится комплексное офтальмологическое обследование, которое включает визометрию (определение остроты зрения), рефрактометрию, тонометрию (измерение ВГД), периметрию (определение полей зрения), биомикроскопию, бинокулярную прямую и непрямую офтальмоскопию, исследование глазного дна применяя линзу Гольдмана.

    Назначается УЗИ исследование, чтобы исключить наличие на сосудистой оболочке глаза объемного образования, а также для определения высоты, площади и формы РОС, когда преломляющие среды глаза имеют серьезные помутнения. Также, при отсутствии центрального зрения и «старых» РОС, рекомендуется выполнить электрофизиологические исследования (ЭФИ). Данное исследование помогает определиться с целесообразностью выполнения операции и возможными прогнозами зрительных функций в послеоперационном периоде.

    Лечение

    Регматогенная отслойка сетчатки подлежит исключительно хирургическому лечению, которое должно проводиться в специализированных офтальмологических больницах или широкопрофильных медицинских учреждениях с госпитализацией пациента.

    При локальных отслойках сетчатки в качестве лечения проводится отграничительная лазеркоагуляция вдоль границ отслойки в шахматном порядке, в три ряда. Оперативное лечение масштабных РОС проводится с применением следующих методов: эписклеральных, интравитреальных и комбинированных.

    Хирургические вмешательства требуют проведения общего наркоза и послеоперационного наблюдения пациента в палате интенсивной терапии.

    К эписклеральным хирургическим вмешательствам относят локальное и круговое эписклеральное пломбирование, а также их сочетания. Такие операции осуществляются с применением силиконовых жгутов и разных размеров специальных пломб, изготовляемых из определенного губчатого вещества.

    Их назначают при небольших локальных, иногда множественных разрывах сетчатой оболочки не более чем в 2 квадрантах ее площади.

    К интравитреальным вмешательствам при регматогенной отслойке сетчатки относятся: витреоэктомии, витреошвартэктомии, эндолазеркоагуляции, рассечения эпиретинальных мембран, эндовитреальные введения (медикаментозных препаратов, газов, воздуха, силикона).

    Интравитреальные операции назначают при отслойке сетчатки, сопровождающейся множественными большими либо гигантскими разрывами, блокировать которые локальным пломбированием не представляется возможным, вследствие их размеров и особой выраженности ПВР.

    В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная и антибактериальная терапия. Рекомендован полупостельный режим, как минимум в течение месяца после операции. В дальнейшем необходимо ограничение физической нагрузки.

    В нашем офтальмологическом центре доступны все современные и эффективные методы диагностики и лечения отслоения сетчатки: лазерные и хирургические. Обращаясь в нашу клинику Вы можете быть уверены в высоких результатах лечения и профессионализме наших специалистов!

    Пациентам, перенесшим РОС, рекомендовано диспансерное наблюдение офтальмолога. Определение кратности осмотров – на усмотрение врача, с учетом тяжести течения заболевания. Диспансерное наблюдения является обязательным для раннего обнаружения новых очагов периферических витреохориоретинальных дистрофий и рецидивов регматогенной отслойки, с целью проведения необходимых терапевтических мероприятий.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector
    ×
    ×