3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Патофизиология и факторы риска

Ефремов Патофизиология. Основные понятия. Патофизиология. Основные понятия

НазваниеПатофизиология. Основные понятия
АнкорЕфремов Патофизиология. Основные понятия.doc
Дата27.02.2018
Размер1.21 Mb.
Формат файла
Имя файлаЕфремов Патофизиология. Основные понятия.doc
ТипУчебное пособие
#16011
страница3 из 53
Подборка по базе: 46. Виды и основные источники аудиторских доказательств..docx, 9. Эквивалентность и адекватность как основные критерии качестве, КР основные направления и методы оценивания применяемые в оценке, Возникновение науки и основные стадии ее развития.docx, Урок 17. Основные понятия органической химии.docx, тех мех начало статика — понятия.ppt, Каковы три основные функции приложения.docx, % Сем. 4 — Основные материалы.doc, Лекция 1 Основные понятия безопасности КС и сетей(11.09.17).pptx, Политический режим, его сущность и основные виды.doc.

ФАКТОРЫ РИСКА

I. ПО ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

1. Социально-производственные (материальное обеспечение, социальный дискомфорт, шум, вибрация, физическое и психическое перенапряжение, монотонность и однообразность выполняемых операций, запыленность, микроклимат рабочих помещений, ночные смены и т.д.).

2. Семейно-бытовые (жилищные условия, межличностные взаимоотношения в семье, религиозно-воспитательные и санитарно-гигиенические особенности, вредные привычки, нарушения режима отдыха, рацион питания и т.д.).

3. Экологические (загрязнение окружающей среды, радиоактивный фон, метеорологические и геомагнитные воздействия).

II. ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

4. Аллергические.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (от греч. aetia — причина, logos — учение) — это определение причин и условий возникновения болезни. Болезни возникают тогда, когда под влиянием соответствующих причин и условий нарушается равновесие между внутренней средой организма и внешней средой, т.е. когда приспособленность последнего становится недостаточной. Следовательно, под этиологией понимают процесс сложного, необычного взаимодействия организма с патогенным фактором и комплексом разнообразных влияний.

Причиной болезни называют фактор, вызывающий заболевание и придающий ему специфические черты.

Выделяют три основных типа действия причинного фактора.

1. Причинный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (острое отравление и т.д.).

2. Причинный фактор действует лишь как толчок, запускающий процесс, далее развивающийся под влиянием патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и т.д.).

3. Причинный фактор действует и сохраняется на всем протяжении болезни, но играет на разных этапах неодинаковую роль.

Здоровье человека определяют: внешняя среда (социальная, географическая и т.д.) и внутренняя среда организма, т.е. условия существования его различных органов и систем, отдельных клеток и внеклеточных образований.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПРИЧИН

1. Потенциальные патогенные факторы: а) механические, б) физические, в) химические, г) биологические, д) психогенные, е) генетические.

2. Безусловные патогенные факторы.

Классификация П.Д. Горизонтова

Тип раздражителяСостояние

организма

Тип ответной реакции

организма

ПатогенныйИзменена или

не изменена

Безусловнорефлекторный
«Индифферентный»ИзмененаБезусловнорефлекторный
«Индифферентный»ИзмененаУсловнорефлекторный
ПсихогенныйИзменена или

не изменена

Нарушение высшей нервной деятельности или функции внутренних органов

Под условиями понимают обстоятельства или воздействия, сами по себе не способные вызвать данное заболевание, но ослабляющие, усиливающие или модифицирующие действие патогенных факторов.

Условия делят на несколько групп.

1. Условия, влияющие на реактивность организма (благоприятные и неблагоприятные).

2. Условия, влияющие на причину болезни (благоприятные и неблагоприятные).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез (от греческого patos — страдание, genesis — происхождение) — учение о механизмах развития и исхода болезни.

С.М. Павленко определяет патогенез как динамический комплекс нарушений саморегуляции организма, развивающийся на почве функционального и структурного повреждения чрезвычайным раздражителем соответствующих рефлекторных аппаратов. Именно два кардинальных показателя (нарушение саморегуляции организма и повреждение его рефлекторного аппарата) раскрывают внутреннюю сущность патогенеза, создавая возможность целенаправленно воздействовать на процесс патогенеза в разные периоды его развития.

Патогенетические факторы — это патологические изменения, возникающие во время взаимодействия организма с этиологическим фактором. Между этиологическим и патогенетическим факторами имеются отношения причины и следствия. Патогенетические факторы играют большую роль в развитии болезни, особенно когда этиологический фактор действует короткое время, а болезнь в последующем протекает длительно (например, после однократного облучения и т.д.).

Основное звено патогенеза — явление или процесс, совершенно необходимые для развертывания всех звеньев патогенеза и предшествующие ему (например, расширение артериол для артериальной гиперемии при пневмотораксе; возникает острое кислородное голодание, основное звено — нарушение герметичности плевральной полости и появление там положительного давления). Определение основного звена патогенеза необходимо для выбора тактики сущности болезни и для выбора тактики патогенетической терапии.

Ведущие патогенетические факторы патологического процесса — факторы, определяющие причинно-следственные отношения, основную цепь явлений при болезни. Некоторые ведущие факторы патогенеза общие для многих болезней (кислородное голодание, нарушение обмена веществ и т.д.). В развитии болезни важно определить последовательность всей цепи явлений, удельный вес и значение основного звена и патогенетических факторов.

Причинно-следственные связи. Болезнь, возникнув, развивается дальше по своим внутренним закономерностям в результате различных явлений, связанных причинно-следственными отношениями. Для каждой болезни характерны определенное, типичное для нее течение во времени, определенные изменения дыхания, кровообращения, температуры тела, периферической крови и т.д.; они отражают происходящие в организме сложные и взаимосвязанные процессы. Знание причинно-следственных отношений в патогенезе позволяет целенаправленно вмешиваться в механизмы развития болезней.

«Порочный круг». Нередко цепь явлений при болезни замыкается в порочный круг, в результате чего организм не может без помощи извне выйти из нездорового состояния (послеоперационный метеоризм, гипоксия и анемия после кровопотери и т.д.).

Патологическая система. Для патологического процесса характерно повреждение и разрушение биологических структур и функциональных систем. Наряду с деструктивными явлениями идет формирование новых отношений между различными структурами, как поврежденными, так и неповрежденными, возникают вторичные, присущие самим измененным образованиям, эндогенные (патогенетические) механизмы развития патологического процесса. В своей совокупности эти новые отношения и механизмы образуют патологическую систему, деятельность которой имеет биологически отрицательное значение для организма. Патологическая система формируется под влиянием патологической детерминанты ведущего звена, определяющего характер деятельности системы.

Патофизиология и профилактика стрессовых язв у реанимационных больных

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Введение Через реанимационные отделения США в год проходит около 4,4 млн. пациентов. Из них приблизительно 12% (500000 человек) умирают [1]. Очень часто у пациентов реанимации развиваются различные поражения желудочно–кишечного тракта (моторные дисфункции, стрессовые язвы и кровотечения). Моторные дисфункции в некоторых случаях требуют проведения парентеральной нутритивной поддержки и осложняются развитием аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево [2]. Стресс – повреждения желудка (СПЖ) (эрозивный гастрит) часто развиваются уже в течение первых суток с момента поступления пациента в реанимационное отделение [3]. Клинически значимые желудочно–кишечные кровотечения вносят еще большую нестабильность в гемодинамику, приводят к снижению уровня гемоглобина и часто требуют проведения гемотрансфузии. В проспективном исследовании частота развития кровотечений на фоне СПЖ у реанимационных больных составила около 1,5% (из 2252 больных) [4]. Длительность пребывания в реанимационном отделении у таких пациентов в среднем на 8 суток больше, а летальность выше практически в 4 раза [5].

Введение
Через реанимационные отделения США в год проходит около 4,4 млн. пациентов. Из них приблизительно 12% (500000 человек) умирают [1]. Очень часто у пациентов реанимации развиваются различные поражения желудочно–кишечного тракта (моторные дисфункции, стрессовые язвы и кровотечения). Моторные дисфункции в некоторых случаях требуют проведения парентеральной нутритивной поддержки и осложняются развитием аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево [2]. Стресс – повреждения желудка (СПЖ) (эрозивный гастрит) часто развиваются уже в течение первых суток с момента поступления пациента в реанимационное отделение [3]. Клинически значимые желудочно–кишечные кровотечения вносят еще большую нестабильность в гемодинамику, приводят к снижению уровня гемоглобина и часто требуют проведения гемотрансфузии. В проспективном исследовании частота развития кровотечений на фоне СПЖ у реанимационных больных составила около 1,5% (из 2252 больных) [4]. Длительность пребывания в реанимационном отделении у таких пациентов в среднем на 8 суток больше, а летальность выше практически в 4 раза [5].
Патофизиология и патогенез стресс–повреждений желудка
Основными факторами, играющими важную роль в развитии СПЖ, являются секреция кислоты, ишемия слизистой оболочки (вследствие гипоперфузии) и дуодено–гастральный рефлюкс (рис. 1) [6,7]. Гипоперфузия желудка приводит к дисбалансу окислительных процессов и служит непосредственной причиной повреждения слизистой. Более того, восстановление кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклюзивному нарушению мезентериального кровообращения, что в еще большей степени усугубляет поражение слизистой оболочки органов. Результатом ишемии является снижение способности к нейтрализации ионов водорода, что индуцирует массивную гибель клеток и вызывает образование язв. Активность защитных механизмов (таких как продукция слизи) также резко снижается [6,8]. В исследовании на животных Ritchie доказал, что повышение кислотности в сочетании с наличием солей желчных кислот и ишемией слизистой способствует развитию язвенных повреждений, тогда как в отдельности ни один из этих факторов не влиял негативно на стенки желудка.
При стрессовых язвах гомеостаз слизистой оболочки желудка нарушается, подавляются клеточные механизмы защиты от повышенной кислотности. Работа клеточных механизмов защиты обеспечивается действием желудочных простагландинов. В экспериментах на животных было показано, что в присутствии простагландинов репарация и рубцевание язвы происходят значительно быстрее. Во–первых, простагландины снижают секрецию кислоты, во–вторых (что более важно) – они обладают прямым цитопротективным действием [9]. Таким образом, предотвратить повреждение слизистой и образование язв можно двумя путями – подавлением секреции и улучшением работы защитных механизмов.
Эндоскопическими признаками СПЖ являются множественные субэпителиальные петехии, прогрессирующие в поверхностные эрозии, и в некоторых случаях единичные язвы, расположенные, как правило, в дне желудка [8]. Микроскопически эти повреждения характеризуются слущиванием поверхностного эпителия, коагуляционным некрозом слизистой и геморрагиями [10]. Эти повреждения обычно не перфорируют, кровоточивость чаще всего обусловлена поражением поверхностных капилляров слизистой оболочки [11]. Поскольку природа и патогенез стрессовых язв отличны от язвенной болезни, эндоскопическое лечение часто бесперспективно.
Гипоперфузия органов
Критические состояния (травма, сепсис, ожоги, шок) нередко могут сопровождаться гипоперфузией внутренних органов, что, в свою очередь, играет важную роль в патогенезе СПЖ. Существенное уменьшение висцерального кровотока может происходить даже при нормальном системном кровообращении, то есть рутинные методы определения системной оксигенации оказываются не в состоянии оценить региональную оксигенацию [12,13]. Внутрислизистое значение рН (измеряемое с помощью желудочной тонометрии) является маркером адекватности оксигенации верхних отделов ЖКТ и применяется для оценки степени ишемии внутренних органов [12].
Влияние критических состояний
Критические состояния часто характеризуются развитием гипотензии и гиповолемии, которые непосредственно вносят большой вклад в прогрессирование желудочной гипоперфузии. Кроме того, при критических состояниях происходит выброс медиаторов воспаления – цитокинов, которые также усугубляют ишемию органов [8].
Влияние искуственной вентиляции легких
Искуственная вентиляция может влиять на системную гемодинамику, особенно при критических режимах, таких как высокие объемы вентиляции или высокое конечное экспираторное давление (КЭД), которое уменьшает венозный возврат и преднагрузку, что, в свою очередь, приводит к снижению сердечного выброса и соответственно – к гипоперфузии внутренних органов [14]. При высоком КЭД стимулируется деятельность ренин–ангиотензин–альдостероновой ситемы (РААС), увеличивается выброс катехоламинов, что также усиливает ишемию [8,15,16]. В рандомизированном исследовании на крысах было показано, что с увеличением КЭД резко снижается сердечный выброс и нарушается мезентериальное кровообращение [15]. У собак была выявлена обратная зависимость между уровнем КЭД и катехоламинов и величиной сердечного выброса [14]. Подобные изменения были описаны и у людей. При изучении 10 здоровых мужчин, которым проводилась ИВЛ с непрерывным положительным КЭД, было выявлено повышение уровня вазопрессинов и ренина по сравнению с контрольной группой [17]. Кроме того, ИВЛ в режимах с высокими объемами вентиляции и КЭД способствуют увеличению выброса цитокинов в легких, вследствие чего легочное кровообращение усиливается, происходит перераспределение объемов крови и гипоперфузия органов брюшной полости [8,18,19].
Несмотря на эти исследования, влияние высокого КЭД на состояние ЖКТ у реанимационных больных с желудочно–кишечными кровотечениями в настоящее время остается невыясненным.
Лекарственные средства в реанимации
Препараты, применяющиеся для лечения критических состояний, могут негативно влиять на желудочно–кишечный тракт (особенно на фоне ИВЛ). Опиаты и седативные препараты типа бензодиазепинов ухудшают перистальтику кишечника и затрудняют венозный возврат [20]. Вазопрессоры и антибиотики также наносят вред ЖКТ [2,8,21]. Теоретически любой препарат, приводящий к гипотензии, снижает сердечный выброс и приводит к ухудшению мезентериального кровообращения, что способствует развитию СПЖ [15].
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori играет важную роль в патогенезе гастрита и пептических язв. Вместе с тем его влияние на развитие стрессовых язв и желудочно–кишечных кровотечений до настоящего времени изучено недостаточно. Было проведено несколько исследований, посвященных этой проблеме, однако результаты оказались противоречивыми. Было доказано, что у реанимационных больных частота выявления Helicobacter pylori выше, чем в контрольной группе (67% и 39%, р В отличие от H2–блокаторов к ингибиторам протонной помпы не развивается толерантность. В двух исследованиях, в которых сравнивался омепразол и ранитидин, оказалось, что омепразол поддерживал уровень рН более 4,0 и через 72 часа после введения [38,39]. В одном из этих исследований доза омепразола, необходимая для поддержания данного уровня рН, была даже уменьшена в течение трех суток на 43% [38].
Выбор пути введения
Ингибиторы протонной помпы инактивируются соляной кислотой, что требует их применения в виде кишечно–растворимых гранул в желатиновой капсуле или в виде кишечно–растворимых таблеток [50]. Это требование накладывает ограничение на применение ИПП у пациентов, не способных к глотанию. Были предприняты попытки совместить гранулы с апельсиновым соком, яблочным пюре и даже создать водорастворимую форму с бикарбонатами [50]. Однако эти импровизированные лекарственные формы, первоначально испытанные на здоровых людях, засоряют энтеральные зонды [51], обладают нестабильной биодоступностью [52] и требуют от больного адекватной абсорбтивной активности, которая при критических состояниях часто меняется [2,53]. Готовые парентеральные формы ИПП представляются весьма привлекательной альтернативой пероральным препаратам, однако к настоящему времени относительно данного пути введения опубликовано не так много исследований.
Энтеральное питание
Энтеральное питание оказывает благотворное влияние на состояние реанимационных больных. Оно может обеспечивать защиту от послеоперационного сепсиса, поддерживая стабильность слизистой оболочки и предотвращая ишемию стенок кишечника.
Исследования на животных, перенесших ишемию кишечника и реперфузию, показали, что энтеральное питание (в сравнении с полным парентеральным питанием) снижает летальность и восстанавливает моторную функцию желудочно–кишечного тракта [54,55]. Относительно роли энтерального питания в профилактике стрессовых язв вопрос остается спорным. На первый взгляд кажется, что раннее питание несет большие выгоды для состояния пациента, однако оно не должно использоваться в качестве единственного метода профилактики СПЖ. Энтеральное питание нельзя назначать до полной коррекции гемодинамических расстройств.
Недавно были представлены данные (в виде абстракта), показывающие, что применение на фоне энтерального питания непрерывной инфузии циметидина (300 мг болюсно и затем 50 мг в час) менее эффективно в поддержании рН на уровне 4,0, по сравнению с внутривенным введением пантопразола. Циметидин увеличивал pH до 4 и более в течение 76% времени у пациентов, не получавших пищу, и лишь в течение 49% времени у пациентов, получавших энтеральное питание. Для пантопразола эти показатели составили 89 и 69% соответственно. Независимо от дозы инфузии пантопразол был более эффективен в течение всего периода, когда пациенты получали энтеральное питание [61].
Стоимость профилактики
При оценке стоимости режимов, используемых для предотвращения кровотечений, обусловленных стрессовыми язвами, важно понимать, что стоимость самого препарата – лишь один из множества факторов. Другие факторы включают стоимость подготовки и введения препарата, борьбы с возможными осложнениями и неблагоприятными влияниями и риск кровотечения.
Профилактика должна проводиться лишь пациентам с установленными факторами риска развития клинически значимого кровотечения. В некоторых клиниках разработаны протоколы профилактики стрессовых язв, улучшающие качество лечения и снижающие его стоимость. В двух медицинских центрах, которые внедрили такие протоколы, оценивали стоимость лечения и частоту развития кровотечений. По результатам первого исследования оказалось, что при применении профилактических мер лишь у больных с установленными факторами риска значительно снижаются затраты на лекарственные препараты (на 80%) без существенного изменения частоты кровотечений [62]. Другое исследование проводилось в 2 этапа: оценивались 2 месяца до внедрения протокола и 2 месяца после. В итоге оказалось, что средняя продолжительность профилактики и средние затраты на лечение уменьшились (8,69 дней и $ 36,19 против 6,31 дней и $ 24,92 соответственно), привело к снижению общих затрат на лечение (рис. 5). Также было отмечено, что развитие клинически значимого желудочно–кишечного кровотечения удлиняет время пребывания в стационаре и значительно повышает стоимость лечения [63].
Заключение
Этиология стресс–повреждений желудка мультифакторна, но основными условиями являются воздействие кислоты и ишемия стенки желудка. Поэтому профилактика и лечение требуют обеспечения адекватной перфузии и защиты слизистой оболочки путем повышения рН. Основное заболевание и факторы риска (операции, ожоги, травмы, дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ, и коагулопатии) провоцируют развитие СПЖ. Желудочно–кишечные кровотечения отягощают течение основного заболевания и увеличивают летальность. Вследствие этого у пациентов с высоким риском главной задачей является предотвращение развития стресс–обусловленных поражений слизистой. В основу этого могут быть положены несколько подходов. Во–первых, чрезвычайно важно устранить нестабильность гемодинамики, максимально обеспечить мезентериальное кровообращение и избежать ишемии. Во–вторых, необходимо максимальное фармакологическое подавление секреции соляной кислоты, что позволит предотвратить формирование стрессовых язв и развитие кровотечения. Так как мониторирование внутрижелудочного pH не относится к рутинным методам обследования, необходимо знание основных свойств различных групп антисекреторных препаратов, что поможет правильно подобрать терапию. Несмотря на то, что Н2–блокаторы превосходят плацебо, антациды и сукральфат, их применение может ограничиваться развитием толерантности. Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты гораздо эффективнее Н2–блокаторов, однако данные относительно их роли в профилактике СПЖ ограничены, и пока еще они не имеют официально зарегистрированных показаний. В отличие от Н2–блокаторов ИПП не вызывают толерантности и эффективны в течение более длительного времени. Ингибиторы протонной помпы являются более мощными антисекреторными препаратами. Самое большое неудобство в настоящее время относительно ИПП заключается в том, что изданных работ, посвященных их роли в профилактике стрессовых язв и кровотечений, пока явно недостаточно. Энтеральное питание улучшает кровообращение в желудочно–кишечном тракте, однако результаты исследований, оценивающих влияние питания на возникновение стрессовых язв и ЖКК, противоречивы. Вследствие этого данная мера не может использоваться в качестве единственного метода профилактики.
Выбор соответствующего комплекса профилактических мер требует тщательной оценки всех доступных данных, поскольку результаты многих исследований, посвященных выбору методов профилактики СПЖ, довольно противоречивы. При выявлении факторов риска основной мерой профилактики является подавление кислотопродукции. Для получения хороших результатов необходимо ясное понимание патофизиологии процесса и индивидуальная оценка состояния и факторов риска у каждого конкретного больного.

Реферат подготовил к.м.н. М.А. Черкашин
по материалам статьи:
Pathophysiology and prophylaxis
of stress ulcer in intensive care unit patients.
Journal of Critical Care, 2005; 20: 35–45

Патофизиология и факторы риска обструктивных нарушений дыхания во сне при БА

Прочитайте:

  1. I. Внешние факторы
  2. II. Внутренние факторы
  3. III. Лекарственные средства, влияющие на функцию органов дыхания
  4. L коррекцию КЩС и электролитных нарушений,
  5. L-формы бактерий, их особенности и роль в патологии человека. Факторы, способствующие образованию L-форм. Микоплазмы и заболевания, вызываемые ими.
  6. Аналептики (Стимуляторы дыхания).
  7. Анаэробные возможности организма, факторы, их определяющие, методы оценки и изменения под влиянием спортивной тренировки.
  8. Аритмии в результате нарушений проводимости
  9. Аэробные возможности организма, факторы их определяющие, методы оценки и изменения подд влиянием спортивной тренировки.
  10. Бактериальный шок: 1) определение, этиология, клинические проявления 2) наиболее характерные входные ворота 3) факторы прорыва 4) патологическая анатомия 5) причины смерти.

Величина сопротивления дыхательных путей зависит от их просвета, силы вдоха, тонуса мускулатуры, анатомических образований и возможных сопутствующих патологических состояний. Любые состояния, приводящие к сужению глоточного сегмента ВДП, предрасполагают к развитию ОНДС (Mangat E., Orr W.C., Smith R.O., 1977; Martin R.J., 1986; Carrera M. et al., 2004). В частности, любые патологические изменения внутриносовых структур делают направление воздушной струи еще более турбулентным, чем в норме, приводя сначала к вибрации мягкого неба, а затем и коллапсу стенок глотки. Кроме того, затруднение носового дыхания вследствие как правило сопутствующих аллергической и/или вазомоторной риносинусопатии при БА, часто вынуждает спящего перейти на дыхание через рот, а это, в свою очередь, ведет к снижению тонуса дилататоров глотки — m.genioglossus и m.geniohyoideus. В результате прохождение воздушного потока через суженные отделы ВДП приводит к соответственному снижению давления на окружающие ткани на этом участке и втяжению мягкотканных структур глотки, гортани на фоне пониженного тонуса мышечных образований, в том числе мягкого неба и небного язычка, которые смещаются в их просвет, формируя глоточный коллапс. Поскольку эти ткани обладают упругостью, они расправляются и вибрируют при каждом вдохе, приводя к храпу, а любое завихрение воздушного потока усиливает этот эффект.

В пользу того, что избыточная масса тела является одним из факторов риска ОНДС свидетельствуют многие проведенные крупные популяционные исследования (Olson L.G. et al., 1995; Enright P.L. et al., 1996; Shinohara E. et al., 1997; Rollheim J., Osnes T., Miljeteig H., 1997; Newman A.B. et al., 2001). Воздействие ожирения реализуется, прежде всего, через жировую инфильтрацию стенок глотки и отложения жировой клетчатки в латеральных парафарингеальных пространствах, что ведет к ослаблению эластического компонента стенок глотки и увеличению боковой нагрузки на них, что подтверждается результатами компьютерной томографии (Schwab R. et al., 1993; Бузунов Р.В., Ерошина В.А., 2004). Косвенным подтверждением этого служат выводы, сделанные в работах Katz и соавт. (1990), J.R. Stradling, J.H. Crosby (1990), R.J. Davies, J.R. Stradling (1990), R.J. Davies и соавт. (1992), V. Hoffstein, S. Mateika (1992), что объем шеи и талии из антропометрических показателей является наиболее сильным предиктором величины ИАГ. К похожему заключению пришли в своих работах R.P. Millman и соавт. (1995), E.И. Shinohara соавт. (1997), A.B. Newman и соавт. (2001), продемонстрировав, что центральный (абдоминальный) тип ожирения более предрасполагает к развитию обструктивных апноэ во сне. Кроме того, вследствие увеличения абдоминального жира, возможно развитие гиповентиляции, способствующей развитию как гипоксемии и гиперкапнии с последующим нарушением хеморецепторной чувствительности, так и рефлекторному снижению активации мышц ВДП.

Таким образом, реализация обструкции ВДП во время сна в патологическое состояние происходит следующим образом. Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться в нижней части носоглотки и/или ротоглотке, на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника. Человек засыпает, происходит расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия не только сохраняются, но и усиливаются в ответ на гипоксемию. Если принять во внимание часто сопутствующие БА отек и воспаление верхних дыхательных путей, а также выраженные рефлекторные связи глотки с дистальными бронхами, то можно предположить, что апноэ/гипопноэ сна вызывают ухудшение проходимости нижних дыхательных путей, провоцируя ночные приступы удушья у больных БА. С другой стороны, сохраняющаяся активность дыхательных усилий в условиях гипоксемии еще более усиливает энергетические затраты дыхательной мускулатуры. В результате в условиях гипоксемии, а в ряде случаев и гиперкапнии при увеличении энергетических затрат дыхательной мускулатуры у больных БА в сочетании с ОНДС могут возникать дополнительные условия для формирования дисфункции дыхательных мышц. Клиническим проявлением этого будет нарастание одышки. С другой стороны, развивающиеся гипоксемия и гиперкапния являются стимулами, которые ведут к реакциям активации, т.е. к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров верхних дыхательных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако, как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь. Описанные выше циклические изменения ведут к существенному нарушению ночного сна. Именно поэтому, сон у таких пациентов не выполняет своей функции восстановления, что приводит к повышенной дневной сонливости. Так как понятие сонливости является достаточно субъективным, некоторые пациенты могут описывать свое состояние как ощущение усталости или утомляемости в течение дня. При крайне выраженной сонливости возможны императивные засыпания во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 269 | Нарушение авторских прав

Патофизиология и факторы риска

В основе патогенеза всех проявлений АН лежат два пути активации тучных клеток и базофилов: IgE – опосредованный и IgE – не опосредованный. Благодаря этим механизмам происходит высвобождение преформированных медиаторов, таких как гистами, гепарин, триптаза, химаза. Заново каскадно формируются такие медиаторы, как фактор активации тромбоцитов (ФАТ), ряд цитокинов Il5, Il8-13, группа хемокинов и также возможна активация калликреин-кининовой системы.

Действие гистамина реализуется через H1-H4 рецепторы, что приводит к вазоконстрикции коронарных сосудов и кардиодепрессии (Н1), системной вазодилятации и тахикардии (Н2), подавлению высвобождения норадреналина (Н3), хемотаксису и высвобождению медиаторов клеток воспаления (Н4). Гепарин и, возможно, триптаза активируют прекаликреин и контактную систему с последующим высвобождением брадикинина и активацией системы комплемента. Триптаза также активирует систему комплемента напрямую. Из спонтанно образованных медиаторов ФАТ играет основную роль при АН. Этот медиатор повышает фракцию выброса, привлекает клетки воспаления (нейтрофилы, эозинофилы), запускает локальную и системную агрегацию тромбоцитов наряду с периферической вазодилатаций и тяжелой гипотензией. В связи с этим запускаются компенсаторные механизмы, повышается секреция норадреналина наряду с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Активированные тучные клетки сердца высвобождают ренин, который приводит к локальной активации ренин-ангиотензиновой системы. Химаза тучных клеток, как и калликреин плазмы, повышает продукцию ренина. Ангиотензин 2, который продуцируется из локальных симпатических нервных окончаний, повышает секрецию норадреналина и приводит к тяжелым нарушениям сердечного ритма.
Большинство эпизодов АН развивается через IgE – зависимую иммунологическую реакцию. У детей наиболее распространенным фактором развития АН являются продукты питания. У взрослых, в отличие от детей, преобладают медикаменты и укусы насекомых. В табл. 4 представлена совокупность факторов, вызывающих АН, с учетом патофизиологических механизмов [4, 7, 17, 20-22, 25].
Термин «анафилаксия» применим во всех ниже перечисленных случаях:
Острые системные реакции, включая IgE –зависимые механизмы.
Острые системные реакции, включая все иммунологические механизмы (так называемые анафилактические реакции).
Острые системные реакции, появляющиеся независимо от какого-либо иммунологического механизма, путем высвобождения гистамина и других медиаторов из тучных клеток и базофилов, например, после физической нагрузки, переохлаждения, ультрафиолетового облучения, употребления опиоидов и др.
Острые системные реакции без выявленных причин и механизмов – идиопатическая анафилаксия (табл. 4).
Примечание: диагноз идиопатической анафилаксия правомочен в том случае, когда исключена связь симптомов с нарушениями, иммитирующими анафилаксию: вялотекущий системный мастоцитоз, карциноидный синдром, феохромоцитома, наследственные и приобретенные ангиоотеки, в рамках приобретенного иммунодефицита, приступы панических атак.

Патогенез бифазных аллергических реакций (теории):

Согласно одной теории, считается, что двухфазный ответ связан со второй волной дегрануляции тучных клеток, появлением отсроченного синтеза ФАТ. В связи с высвобождением из тучных клеток фактора некроза опухоли (TNF-alpha) в первую фазу, во вторую происходит подъем сывороточного фактора активации тромбоцитов. Уровни ФАТ значительно повышены у людей с тяжелыми или смертельными случаями АН [81].
Другая теория предполагает, что двухфазные реакции не имеют особенного патогенеза, а просто представляют собой затяжное течение, связанное с недостаточной интенсивностью терапии в первую фазу. Также есть мнение, что еще одной причиной бифазной АН может быть неравномерное поглощение или элиминация антигена. Есть предположение и о повторном контакте с триггером [32].

Предрасполагающие факторы и сопутствующие заболевания при анафилаксии

Бронхиальная астма и заболевания ССС являются наиболее важными состояниями, препятствующими успешному лечению АН.
Факторы, увеличивающие риск АН:
Неконтролируемая астма является фактором риска по АН [1, 2]. Астма увеличивает риск летального исхода от АН [18, 25, 36].
ССС – заболевания являются важным фактором риска АН у людей среднего и пожилого возраста [29].
Другие респираторные заболевания, например: ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, пневмония являются факторами риска тяжелого или летального течения АН у пожилых пациентов [26, 32].
Острые инфекции верхних дыхательных путей, лихорадка, острый стресс, внезапное изменение образа жизни, предменструальный синдром, физические нагрузки увеличивают риск АН [1, 3].
Фоновые лекарственные назначения:
Сопутствующие и фоновые назначения лекарственных средств могут влиять на тяжесть симптомов и эффективность лечения АН (табл. 5) [4, 20-22, 30].
Назначение бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, альфа-адреноблокаторов увеличивает риск фатального течения АН и влияет на возможность пациента реагировать на лечение и на компенсаторные физиологические реакции организма [33-36] (табл. 5).
Бета-адреноблокаторы, назначенные peros, парентерально или местно (глазные капли) иногда связаны с тяжелой АН и снижают ответ на лечение, формируя необратимые альфа-адреноэргические эффекты. Они усиливают артериальную гипотонию, бронхорасширяющий и кардиоваскулярные бета-адренэргические эффекты эндогенного и экзогенного эпинефрина [37]. (Применение глюкагона для пациентов принимающих бета-блокаторы описано в одноименном разделе.)
Альфа-адреноблокаторы могут снижать эффекты эндогенного и экзогенного эпинефрина на альфа-адренэргические рецепторы, что потенциально делает АН менее чувствительной к альфа-адренэгическим эффектам эпинефрина [35].
Ингибиторы АПФ играют важную роль у пациентов с АН от укусов Hymenopteravenom [36, 37]. Они блокируют не только эффект ангиотензина и компенсаторный ответ, но также блокируют деградацию кининов, которые активны в патогенезе клинических проявлений.
Применение любого антигипертензивного препарата (бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, блокаторов ангиотензиновых рецепторов или диуретиков) приводит у пациентов с АН к вовлеченности в патологический процесс дополнительных механизмов, что влияет на продолжительность периода наблюдения за пациентом, независимо от возраста, пола и предполагаемого триггера [38].

Лабораторные исследования при анафилаксии

Клинический диагноз АН может быть подтвержден при обнаружении повышенного уровня общей триптазы и/или гистамина в плазме или сыворотке крови [30, 39]. Измерения целесообразно проводить на высоте реакции и/или не позднее шести часов после ее начала. Подробная инструкция по забору этих образцов дана в табл. 6.
Общая триптаза в плазме и сыворотке крови. Стандарты определения общей триптазы в сыворотке и плазме крови широко используются в клинических лабораториях (нормальный уровень от 1 до 11,4 нг/мл PhadiaAB, Uppsala, Швеция). У детей младше шести месяцев базовый уровень общей триптазы выше, чем у детей более старшего возраста, подростков и взрослых. Оптимально образцы крови необходимо брать через интервал от 15 минут до 3-х часов после начала проявления симптомов АН. Измерение уровня триптазы наиболее информативно при АН от укусов насекомых или от введения лекарственных препаратов с последующей артериальной гипотонией [39].
Низкие или нормальные уровни триптазы не исключают диагноз АН [30]. Информативна динамика результатов нескольких проб. Например, у лиц с АН, спровоцированной пищевыми продуктами или у пациентов с нормальным АД очень редко отмечается подъем триптазы даже при условии своевременного забора пробы. Серия измерений уровня общей триптазы в течение нескольких часов увеличивает специфичность и информативность теста. Если уровень триптазы через 24 часа и более после развития клинической картины АН остается высоким, то пациент должен быть проконсультирован у врача аллерголога – иммунолога для исключения системного мастоцитоза или клонально – обусловленных заболеваний тучных клеток [40].
Гистамин плазмы. Пик уровня гистамина плазмы обычно приходится на 5-15-ю минуту после начала АН и затем уровень снижается до базового показателя через 60 минут из-за высокой активности ферментов: N-метилтрансферазы и диаминоксидазы. Несоблюдение временных рамок забора образцов крови на гистамин приводит к потере практической значимости полученного результата [30].
Уровень гистамина необходимо измерять в плазме, а не в сыворотке крови. Образцы крови на гистамин требуют определенного режима: забор необходимо проводить через иглу широкого диаметра, держать забранный материал в охлажденном виде, немедленно центрифугировать и заморозить плазму, соблюдая все необходимые правила [30].
Гистамин и продукты его метаболизма иногда могут быть определены в моче на фоне клинических проявлений АН. Повышение их концентрации менее выражено, чем в плазме, но достаточно информативно в суточной моче, сбор которой начинают сразу при появлении симптомов АН.
Лабораторные тесты будущего. В настоящее время очень важна разработка информативных, чувствительных экспресс – методов, подтверждающих диагноз АН в режиме реального времени [2]. Лабораторный тест на «зрелую» бета – триптазу более информативный маркер дегрануляции тучных клеток, чем тест на общую триптазу (определение альфа и бета триптаз вместе), к сожалению, внедрение такого теста пока ограничено.
Другие потенциальные маркеры дегрануляции тучных клеток и базофилов, такие, как карбоксипептидаза А3, химаза и ФАТ, находятся в процессе изучения [30, 42, 41].
Важно не только подтвердить диагноз АН, но и постараться выявить ее причину. К сожалению, в 20% случаев окончательный диагноз звучит как «идиопатическая анафилаксия». Но исследования последнего десятилетия познакомили нас с новым инструментом – методом диагностики – компонентной молекулярной диагностикой, что позволяет разгадать ребус для 50% больных и выявить причину или сочетание причины и риск – фактора.

Контрольные вопросы и задания:
Какие иммунологические реакции лежат в основе патогенеза анафилаксии?
Назовите типы реакций, при которых правомочен термин «анафилаксия».
Перечислите факторы, которые увеличивают риск анафилаксии.
Какие лабораторно определенные медиаторы, могут помочь в диагностике анафилаксии?

Читать еще:  Обман зрения и оптические иллюзии 50 изображений
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector