18 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Показания к экзентерации

Показания к экзентерации

В настоящее время предложено такое большое количество кожных и конъюнктивальных разрезов для операций на орбите, что в ней практически не осталось недоступных зон.
Простая над- и поднадкосгничная орбитотомии используются, как правило, с лечебной целью. Разработано 8 транскутанных и 5 трансконъюнктивальных доступов, а также комбинированные транскутанпо-трансконъюнктивальные. Если опухоль не может быть удалена целиком и на основании гистологического заключения определяют другие способы лечения, можно использовать только транскутанные доступы.

При восстановлении поврежденных в результате травмы костных стенок орбиты целесообразно выполнять поднадкостничную орбитотомию через транскутанный доступ. Место и размер кожного разреза зависят от места и степени повреждения костной стенки.

Костная орбитотомия с временной резекцией наружной стенки орбиты используется с лечебной целью, орбитотомия с постоянной резекцией одной или нескольких стенок — для декомпрессии у больных отечным экзофтальмом, осложненным оптической нейропатией.
Комбинированная орбитотомия применима только с лечебной целью. Ее сочетают с элементами костно-пластической и простой трансконъюнктивальной орбитотомией.

Транскраниальную орбитотомию рекомендуют, как правило, для удаления краниоорбитальных опухолей. Учитывая достаточно высокую агрессивность нейрохирургических вмешательств, вероятность необратимых осложнений, у больных отечным экзофтальмом в целях декомпрессии орбиты такие доступы в настоящее время практически не применяются.

Экзентерация орбиты может быть выполнена как над-, так и поднадкостнично. Используется при удалении злокачественных опухолей орбиты. На протяжении многих десятилетий этот вид операции расценивали как радикальный метод лечения злокачественных опухолей орбиты. Однако в последнее время взгляды на ее радикальность пересмотрены. По мнению Y. В. Bartley и соавт., до 70 % экзентераций приходится на вторичные злокачественные опухоли (чешуйчато- и базальноклеточный рак, меланома конъюнктивы). Но годичное выживание после экзентераций достигает 88,6%, 5-летнее — 56,8%, 10 лет переживают менее 50% больных.

Нельзя не учитывать и ухудшение качества жизни у больных после экзентераций орбиты в результате трудноустранимых послеоперационных косметических дефектов. Таким образом, доказательства необходимости сужения показаний к экзентерации орбит вполне обоснованны.

По нашим многолетним наблюдениям, частота этого вмешательства среди всех орбитальных операций составляет от 1 до 5 %. Наблюдения Н. Gieseman и В. Kreig подтверждают тенденцию сокращения показаний к экзентерации орбиты. В клинике, где работали авторы с 1965 по 1974 г., за 10 лет экзентерация орбиты была проведена 15 больным, а в последующее десятилетие — только 8. Это можно объяснить тем, что в настоящее время до операции возможно определение точного размера опухоли, ее расположения в орбите, связи с окружающими тканями.

Кроме того, диатермокоагуляция, крио-, лазерное воздействие и радиохирургический скальпель позволяют проводить сберегательную резекцию в зоне поражения с сохранением органа зрения. Абсолютным показанием к экзентерации орбиты служит доказанная злокачественная опухоль, прорастающая орбитальные ткани на всем протяжении или приведшая к гибели глаз вследствие расплавления роговицы.

Орбитотомия показана при всех доброкачественных опухолях орбиты, врожденных и паразитарных кистах, инородных телах независимо от их физической характеристики и зоны локализации, а также при воспалительных и сосудистых заболеваниях (варикозное расширение вен или аневризматическое расширение сосудов в орбите).

Следует подчеркнуть, что для удаления врожденных кист (дермоидные кисты и холестеатомы), остеом, остеокластобластом и опухолей слезной железы обязательна поднадкостничная орбитотомия. Она может быть также рекомендована и для удаления некоторых опухолей из наружного хирургического пространства, особенно из верхнего или медиального его отдела. При инкапсулированных опухолях возможен трансконъюнктивальный доступ независимо от того, находится опухоль во внутреннем или наружном хирургическом пространстве.

Еще 20 лет назад показания к костнопластической орбитотомии были достаточно широки. Однако уже в 1974 г. мы подчеркивали необходимость их сужения, т. к. достаточно травматичная операция приводит к послеоперационным осложнениям у 17-22% больных. К настоящему времени нами выполнено более 380 костно-пластических орбитотомии, что позволило подтвердить первоначальное мнение костнопластическая орбитотомия показана при доброкачественных опухолях, локализующихся в основном в заднем отделе внутреннего хирургического пространства при узких и глубоких орбитах.
Глубину орбиты можно определить по номограммам, полученным А. Ф. Бровкиной и В. В. Вальским на основании изучения линейных размеров наружной стенки и поперечною входа в орбиту у 210 здоровых лиц с помощью КТ.

В последние годы в целях уменьшения послеоперационных осложнений при локализации доброкачественной опухоли у вершины орбиты рекомендуют ограничиваться либо орбитальной декомпрессией, либо биопсией опухоли через эндоскопический доступ. Однако цели и первого и второго предложения не удовлетворяют желаниям больного. Дело в том, что декомпрессия целесообразна только при опухолях зрительного нерва для уменьшения внутриоболочечного давления, но эта операция паллиативная. Больший эффект удается получить при наружном облучении пораженного зрительного нерва. Что касается целесообразности применения эндоскопического, столь сложного доступа, то при доброкачественных опухолях, локализующихся у вершины орбиты, все же лучше их удалять в капсуле, а не методом кускования.

Читать еще:  Отзывы о туши ланком

Для удаления опухолей, локализующихся у вершины орбиты в медиальной ее части, в 1978 г. С. McCord предложил методику комбинированной орбитотомии. Суть операции заключается в том, что первым этапом проводят обычную костно-пластическую орбитотомию, но не вскрывают наружную периорбиту. На втором этапе делают разрез конъюнктивы по меридиану 9 или 3 часов, прошивают лигатурой и отсекают от места прикрепления внутреннюю прямую мышцу. За оставшееся сухожилие внутренней прямой мышцы глаз фиксируют и смещают кнаружи. Отсутствие наружной стенки позволяет резко отвести глаз в сторону, что открывает доступ к вершине орбиты.
Объем операции велик, но свободное смещение глаза в сторону временно резецированной наружной стенки позволяет меньше травмировать мягкотканое содержимое орбиты при извлечении опухоли.

Как показал наш опыт, эта операция создает условия для удаления многих труднодоступных опухолей при минимальных осложнениях. В последние годы для удаления опухолей из вершины орбиты используют трансконъюнктивальные или трансмаксиллярные доступы.

Четкое определение показаний к каждому виду операции, инструментальное выделение и извлечение опухоли позволили снизить частоту послеоперационных осложнений с 26-70 до 10%. А внедрение в практику орбитальных операций микрохирургической техники, ультразвукового и криохирургического инструментария, лазерного и радиохирургического скальпеля привело в последние годы к сокращению послеоперационных осложнений до 0,5 %. Тщательный гемостаз под микроскопом, щадящее выделение опухоли с минимальной травматизацией окружающих тканей свели на нет такие послеоперационные осложнения, как ретробульбарная гематома, отек ретробульбарной клетчатки, повреждение экстраокулярных мышц, оболочек глаза и зрительного нерва.

Ультразвуковая пила — прекрасный инструмент для выпиливания костного лоскута, последующее репонирование которого осуществляется без осложнений. Рентгенологический контроль на 14-27-й день после операции свидетельствовал о правильном положении наружной стенки орбиты у наших больных. В течение многолетнего использования после операции методики репонирования костного лоскута мы ни разу не видели послеоперационной деформации орбиты. На рентгенограмме обычно удается отмстить еле заметные линии распила у основания лобного отростка скуловой кости и скулового отростка лобной кости.

Возможность использовать контактные криоаппликаторы или струйное орошение парожидкостной струей азота (-186 °С), в т. ч. и подлежащей кости, или ее термообработка (термокоагуляция) позволяет сократить показания к такой калечащей операции, как экзентсрация орбиты при аденокарциноме слезной железы или другой пристеночно расположенной злокачественной опухоли.

Индивидуальное планирование операции, соответствие ее вида и доступа размеру и характеру патологического очага, точная тонометрия и визуальный контроль под микроскопом на всех этапах операции расширили границы применения орбитальной хирургии и ее безопасности.

Транскраниальную орбитотомию выполняет нейрохирург. Она достаточно тяжела для больного. Реабилитационный период исчисляется многими месяцами. Вот почему мы считаем, что эта операция может быть рекомендована только для удаления краниоорбитальных опухолей. Возможности орбитальной хирургии сегодня таковы, что удалять опухоль или инородное тело, локализующееся как внутри, так и вне мышечного конуса, транскраниальным путем бессмысленно из-за большой травматичности операции.

Экзентерация глазницы

Экзентерацией глазницы называют операцию по удалению ее содержимого. Подобная операция показана при выявлении злокачественной опухоли глазницы либо глазного яблока, когда наблюдается прорастание ее через склеру.

Хирургическое вмешательство производят или под общим наркозом, или под местной анестезией. Разрез скальпелем выполняют по краю глазницы до кости через кожу (с удалением век) либо после рассечения спайки век (с сохранением век) – в этом случае, вмешательство выполняют через конъюнктиву и мягкие ткани, а также надкостницу, вдоль костного края глазницы. Надкостницу до вершины глазницы, отделяют распатором где и перерезают зрительный нерв, затем, содержимое глазницы удаляют. Для заживления раны требуется грануляция, что занимает много времени. В случаях злокачественной опухоли, спустя 1—2 недели послеоперационного периода, назначают курс лучевой терапии.

Экзентерация (от лат. exenterare — извлечение внутренности) глазницы, является операцией по удалению содержимого орбиты глаза при злокачественных опухолях (первичных и вторичных, которые прорастают в орбиту из глазного яблока, придаточного аппарата, придаточных пазух носа). Особенно распространена хирургическая техника поднадкостничной экзентерации глазницы.

В случае поражения век и конъюнктивы проводят круговой разрез вдоль орбитального края до кости. Отсепаровывают надкостницу до ее вершины от стенок орбиты, подтягивая за швы, наложенные предварительно на веки, пересекают нервно-мышечный пучок у вершины, затем содержимое глазницы удаляют. Культю прижигают электрокоагулятором. Затем выполняют ревизию костных стенок, проводят гемостаз. В полость глазницы вводят на 3 или 4 дня мазевый тампон, накладывают давящую повязку. Грануляция раневой поверхности глазницы после операции экзентерации происходит медленно.
Существует и второй вариант экзентерации глазницы, который показан тогда, когда не поражена кожа век и существует возможность ее сохранить. В этом случае производится разрез мягких тканей в передней височной области, а далее продолжают операцию как в варианте поднадкостничной экзентерации глазницы. При этом, сохраненную кожу применяют для пластики костных стенок глазницы, которые обнажены.

Читать еще:  Миопия сверхвысокой степени

При выполнении третьего варианта экзентерации глазницы, выполняют разрез наружной спайки конъюнктивы и век по горизонтальному меридиану, затем отсепаровывают верхний и нижний конъюнктивальные листки до сводов. Последним этапом операции экзентерации глазницы, накладываются швы на конъюнктиву и кожу, обязательно вводится турунда. Данный тип операции целесообразно выполнять под общим наркозом.

При первом варианте проведения экзентерации глазницы в послеоперационном периоде выявляется тяжелый косметический недостаток, что диктует необходимость пластической компенсации дефекта. Второй, а также третий варианты операции экзентерации глазницы делают возможным формирования полости, которая необходима для протеза. Для этого применяют пересадку височной мышцы посредством искусственного дефекта наружной стенки орбиты и подшивания мышцы к надкостнице края орбиты.

Экзентерация глазницы — самый травматичный метод удаления глаза, однако именно она способна спасти жизнь пациенту, больному раком. Устранение косметического дефекта после операции выполняют с использованием различных видов протезов и имплантатов.

Внимание! Описание данной операции представлено в информационных целях. В нашей клинике на данный момент экзентерация глазницы не проводится. Со списком доступных хирургических вмешательств Вы можете ознакомиться в разделе «Услуги».

Обратившись в «Московскую Глазную Клинику», Вы сможете пройти обследование на самом современном диагностическом оборудовании, а по его результатам – получить индивидуальные рекомендации ведущих специалистов по лечению выявленных патологий.

Клиника работает семь дней в неделю без выходных, с 9 до 21 ч. Записаться на прием и задать специалистам все интересующие Вас вопросы можно по телефонам 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.

Экзентерация

Экзентерация — операция по удалению глаза человека со всем содержимым полости, которая содержит его с придатками. Во время вмешательства удаляют глазодвигательные мышцы, фасции, нервы, сосуды и даже надкостницу.

Экзентерация считается самой опасной процедурой.

Процедура приводит к значительному косметическому дефекту. Возможно удаление век, если имеются определенные показания. При необходимости подбирают протез. Таким образом, хирурги устраняют косметический дефект.

Показания к экзентерации

Метод применяется при злокачественных новообразованиях глаза и глазницы. Операция проводится при первичных и вторичных опухолях. В последнем случае злокачественные клетки прорастают из придаточных носовых пазух, глазного яблока и вспомогательных органов зрительного анализатора.

Обычно операция проводится в комплексе с лучевой терапией. Главное — химиотерапию не назначать больному ранее 14 суток после экзентерации.

Противопоказания

Основное противопоказание к выполнению — прорастание злокачественного образования в верхнюю глазницу с рентгенологически определяемым дефектом кости.

Подготовка к экзентерации

Не требуется. Необходимо пройти офтальмологическое обследование, чтобы исключить прорастание злокачественных клеток в верхнюю часть орбиты и дефект кости.

Безоперационное лечение глаз за 1 месяц.

Выполняется хирургическое вмешательство под общим наркозом. Пациент ничего не почувствует.

Ход операции

Существует три вида экзентерации:

  • Поднадкостничная — удаление по краю глазницы, на веки накладывается П-образный шов. Иссечение тканей выполняется электрическим ножом. Хирург делает круговой разрез кожного покрова и мягких тканей подлежащих до кости. Надкостницу отделяют от верхней стенки орбиты. Заканчивается операция промыванием перекисью водорода, засыпанием антибактериального препарата и наложением давящей повязки.
  • Орбитосинуальная — используется, если злокачественные клетки проникли в стенки орбиты. Офтальмохирург проводит резекцию пораженных мест, удаляя все перегородки, латеральную стенку, носовые раковины.
  • Надкостничная — выполняется на начальном этапе развития опухолевого процесса. Хирургическое вмешательство начинается с кругового разреза конъюнктивы по лимбу и удаления глаза с содержимым глазницы в теноновой капсуле.

Если пациент решился на последующее протезирование, в ходе операции хирургу необходимо пересадить в полость орбиты височную мышцу.

Реабилитация

В период реабилитации пациенту потребуется находиться в больнице. Данная операция травматична и способна привести к непредсказуемым последствиям, поэтому не помешает нахождение в стационаре под наблюдением медицинского персонала. На 5-й день проводится первая перевязка, затем они выполняются через сутки.

Перевязка осуществляется с предварительным введением анальгетиков и седативных лекарств. Обязательно выполняют кислородные ванночки, чтобы грануляция наступила быстрее.

Читать еще:  Ожог глаз кварцевой и ультрафиолетовой лампой что делать

Рыхлую тампонаду делают на протяжении 2 недель, затем перевязка выполняется до 2 раз в неделю, тампонация не требуется, накладывается сухая повязка.

Нельзя открывать глаз и подвергать его негативному воздействию окружающих факторов — солнце, пыль, ветер, дождь, снег. До полного заживления прооперированный орган закрывается повязкой.

Бани, сауны, солярий, отдых на море запрещены, как и использование косметических средств для умывания.

Осложнения

После проведения экзентерации у пациентов может наблюдаться анофтальмический синдром . Развитие АС начинается с момента операции и со времен достигает выраженной манифестации. Анофтальмический синдром включает увеличение объема конъюнктивальной полости, птоз, наклонное положение протеза.

Вторым сложным осложнением считается инфекция. В такой ситуации лечение длительное и дорогостоящее, иногда требуется повторное оперативное вмешательство.

Устранение косметического дефекта

Косметический дефект особенно велик, если проводилось иссечение век. Требуется пластическая операция. При 2 и 3 варианте операции сформировать полость для помещения протеза не сложно.

Устранение косметического дефекта возможно лишь после полного заживления послеоперационной раны. Протезы выбирают среди представленных на офтальмологическом рынке или под заказ по индивидуальным параметрам больного.

Полезное видео

Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.

МНТК «Микрохирургии глаза» опубликовал статью о безоперационном восстановлении зрения до 90%, это стало возможно благодаря.

Самая травмоопасная операция на глаза

Экзентерация – это оперативное удаление глазного яблока вместе со всем содержимым орбиты (глазодвигательными мышцами, фасциями, жировым телом, нервами, сосудами и даже надкостницей). Это наиболее травматичная офтальмологическая операция, приводящая к значительному косметическому дефекту. После нее остаются только стенки глазницы. Веки могут удаляться или же сохраняться.

Операцию чаще всего выполняют под наркозом, в некоторых случаях возможно применение местной анестезии. Послеоперационная рана заживает посредством образования грануляционной ткани. Как правило, восстановительный период занимает довольно много времени, что доставляет больному немало дискомфорта.

Когда нужна операция

Экзентерацию выполняют при различных злокачественных новообразованиях орбиты. Опухоли могут быть первичными или вторичными. Последние прорастают в глазницу из придаточных носовых пазух, вспомогательных органов глаза или глазного яблока. Как правило, оперативное вмешательство комбинируют с лучевой терапией. Следует отметить, что облучение можно проводить не ранее, чем через 1-2 недели после хирургического вмешательства.

Экзентерация показана и при опухолях самого глазного яблока, выходящих за его пределы. Ее делают в тех случаях, когда злокачественное новообразование прорастает сквозь склеральную оболочку глаза. Вопрос об оперативном вмешательстве, его необходимости и объеме решается индивидуально в каждом отдельном случае.

Ход операции

Существует несколько вариантов, при которых выполняется экзентерация. В случае поражения опухолью тканей век и конъюнктивы их удаляют. Второй вариант предусматривает сохранение век, а третий – еще и конъюнктивальной оболочки. Как правило, врач старается сохранить веки и конъюнктиву во всех случаях, когда это возможно.

В ходе операции хирург отсепаровывает (отделяет) надкостницу от всех стенок глазницы до самой ее вершины. Он отсекает расположенные там нервы и сосуды, затем извлекает содержимое орбиты. После этого осуществляется прижигание культи электрокоагулятором, гемостаз и ревизия костных стенок. При необходимости накладываются швы, а в полость орбиты на несколько дней помещают марлевый тампон. На рану обязательно накладывают давящую повязку.

Можно ли устранить косметический дефект?

После удаления содержимого глазницы образуется некрасивый косметический дефект. Он особенно большой в том случае, если во время операции было проведено иссечение век. При этом возникает необходимость устранения дефекта с помощью методов пластической хирургии.

Использование второго и третьего вариантов операции значительно упрощает работу хирургов. Полость, необходимую для имплантации протеза, сформировать сравнительно несложно. Для этого у человека берут высочную мышцу и подшивают ее к надкостнице по краю орбиты. Естественно, делать это можно лишь после полного заживления послеоперационной раны.

В сформированную полость помещают протез. Его можно выбрать среди имеющихся в наличии на рынке, или же заказать в индивидуальном порядке. К сожалению, протезирование, которое предусматривает экзентерация, не всегда обеспечивает удовлетворительную компенсацию косметического дефекта.

Советуем прочитать также о других тяжелых операциях на глаза, которые также оставляют последствия и требуют своевременного вмешательства.

Для более полного ознакомления с болезнями глаз и их лечением – воспользуйтесь удобным поиском по сайту или задайте вопрос специалисту.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector